DAFTAR NAMA KK Yang Mempunyai Lansia 60 Tahun

BKL
KECAMATAN KUANTAN MUDIK
TAHUN 2023
NAMA PPKBD : ......................................
NAMA DESA : ......................................

TINGKAT
KEMANDIRIAN
TANGGAL NO.HP/WHATSHAPP STATUS
No. NAMA KELUARGA No. NIK KELUARGA (√) Jika Ya
LAHIR KELUARGA LANSIA
BUTUH
MANDIRI
PJP
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.

No. NAMA KELUARGA No. NIK KELUARGA TANGGAL NO.HP/WHATSHAPP STATUS TINGKAT
LAHIR LANSIA KEMANDIRIAN
(√) Jika Ya
 BUTUH
MANDIRI
PJP
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.

TINGKAT
KEMANDIRIAN
TANGGAL STATUS
No. NAMA KELUARGA No. NIK KELUARGA NO.HP/WHATSHAPP (√) Jika Ya
LAHIR LANSIA
BUTUH
MANDIRI
PJP
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.

TINGKAT
KEMANDIRIAN
TANGGAL STATUS
No. NAMA KELUARGA No. NIK KELUARGA NO.HP/WHATSHAPP (√) Jika Ya
LAHIR LANSIA
BUTUH
MANDIRI
PJP
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.