DPMP Asoka (Sabtu, 22 April 23)

FORMULIR DAFTAR PERMINTAAN MAKAN PASIEN
RUANGAN : ASOKA
HARI/TANGGAL : SABTU, 22/04/2023
KELAS TANGGAL
NO. NAMA REKAM MEDIS DIET KETERANGAN
PERAWATAN LAHIR
1 SUGIMAN ASOKA 5. B1 00.03.72.88 24/11/1967 ML 900KKAL (LPCH) MIX EVOO 3SDT + KUAH KALDU 3P MC ENTRAMIX 6x100ml + PUDING 3CUP KECIL MIX PUTEL
2 M. RIFQI ASOKA 1. B1 00.03.90.96 12/10/2022 MB TP 1500KKAL U/ IBU
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Perawat Jaga Nutrisionis

( ) ( )
1 2 3
STIKER MAKAN PASIEN STIKER MAKAN PASIEN STIKER MAKAN PASIEN
ASOKA ASOKA ASOKA
SABTU, 22/04/2023 SABTU, 22/04/2023 SABTU, 22/04/2023
KLS : ASOKA 5. B1 KLS : ASOKA 1. B1 KLS :0
NAMA : SUGIMAN NAMA : M. RIFQI NAMA :0
RM : 00.03.72.88 RM : 00.03.90.96 RM :0
TL : 24/11/1967 TL : 10/12/2022 TL : 12/30/1899
DIET : ML 900KKAL (LPCH) MIX EVOO DIET :MB TP 1500KKAL U/ IBU DIET :0
3SDT + KUAH KALDU 3P
MC ENTRAMIX 6x100ml + PUDING 3CUP KECIL MIX PUTEL 0 0
Harap Segera Dikonsumsi Maksimal Harap Segera Dikonsumsi Maksimal Harap Segera Dikonsumsi Maksimal
SATU (1) JAM SATU (1) JAM SATU (1) JAM
Setelah Disajikan Setelah Disajikan Setelah Disajikan
4 5 6
ASOKA ASOKA ASOKA
KLS :0 KLS :0 KLS :0
NAMA :0 NAMA :0 NAMA :0
RM :0 RM :0 RM :0
TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899
DIET :0 DIET :0
DIET :0
0 0 0
7 8 9
ASOKA ASOKA ASOKA
RM :0 RM :0 RM :0
TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899
DIET :0 DIET :0 DIET :0
0 0 0
10 11 12
ASOKA ASOKA ASOKA
RM :0 RM :0 RM :0
TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899
0 0 0
13 14 15
ASOKA ASOKA ASOKA
RM :0 RM :0 RM :0
TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899
0 0 0
16 17 18
ASOKA ASOKA ASOKA
RM :0 RM :0 RM :0
TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899
DIET : DIET :0 DIET :0
0 0 0
19 20 21
ASOKA ASOKA ASOKA
RM :0 RM :0 RM :0
TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899
0 0 0
22 23 24
ASOKA ASOKA ASOKA
RM :0 RM :0 RM :0
TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899
0 0 0
25 26 27
ASOKA ASOKA ASOKA
RM :0 RM :0 RM :0
TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899
0 0 0
28 29 30
ASOKA ASOKA ASOKA
RM :0 RM :0 RM :0
TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899 TL : 12/30/1899
0 0 0
FORMULIR SERAH TERIMA MAKAN PASIEN
RUANGAN : ASOKA
HARI/TANGGAL : SABTU, 22/04/2023
ALAT MAKAN
KELAS KETEPATAN DIET
NO. NAMA DIET PIRING/OMPRENG PIRING LAUK MANGKOK GELAS SENDOK TEMPAT BUAH BENTO KETERANGAN
PERAWATAN
SESUAI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1 SUGIMAN ML 900KKAL (LPCH) MIX EVOO 3SDT + KUAH KALDU ASOKA 5. B1
2 M. RIFQI MB TP 1500KKAL U/ IBU ASOKA 1. B1
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
……… ……… ……… ……… ……… ………

JUMLAH
BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH
NAMA PRAMUSAJI : TTD : NAMA PRAMUSAJI : TTD :
KEDATANGAN PENGAMBILAN
(JAM : ………) (JAM : ……...)
KEDATANGAN PENGAMBILAN
NAMA NUTRISIONIS : TTD : NAMA NUTRISIONIS : TTD :
(JAM : ………) (JAM : ……...) NAMA PERAWAT
NAMA PERAWAT JAGA : TTD : TTD :
JAGA :

DPMP Asoka (Sabtu, 22 April 23)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DPMP Asoka (Sabtu, 22 April 23)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR DAFTAR PERMINTAAN MAKAN PASIEN

2 M. RIFQI ASOKA 1. B1 00.03.90.96 12/10/2022 MB TP 1500KKAL U/ IBU

Perawat Jaga Nutrisionis

……… ……… ……… ……… ……… ………

Anda mungkin juga menyukai