DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TOMPOBULU
Jl. Mesjid Raya No.20, Malakaji
Kec. Tompobulu Kab.Gowa 92175
Email : pkm.tompobulu.gowa@gmail.com

KARTU INVENTARIS MEDIS

TAHUN 2018
RUANGAN / LOKASI : POLI GIGI

Jumlah Kondisi Barang

Harga
No.Seri Tahun Asal Usul Satuan
No Nama barang Merk/Tipe
Pabrik Pengadaan Perolehan perolehan Barang Nilai B RR RB
( Rp )

1 Bein Lurus Besar 6 5 1

2 Bor Intan 1 1
Bor Intan Kontra Angle Handpice Low 1
3 Speed 1
4 Ekscavator Berujung Dua Besar 1 1
5 Ekscavator Berujung Dua Kecil 3 2 1
6 Handpiece Contra angle 1 1
7 handpiece straight 1 1
8 Kaca mulut datar no.14 tanpa tankai 2 2
9 kursi gigi 1 1
10 Cuspidor Unit 1 1
11 Meja intrumen 1 1
12 Foot Control untuk handpiece 1 1
13 Compressor 1 PK 1 1
14 Light curing 1 1
15 Cryer Mesiel 1 1
16 Plastik instrumen 1 1
17 Cement spatel 1 1
18 Pinset gigi 2 2
19 Bur polish 3 3
20 Skaller ultrasonic 1 1
21 Sonde lengkung 1 1
22 Sonde lurus 1 1
23 Tang gigi anterior Ra dewasa 3 3
24 Tang gigi molar kanan RA 2 2
25 Tang gigi molar kiri RA 1 1
26 Tang molar 3 RA 2 2
27 Tang sisa akar anterior RA 1 1
28 Tang sisa akar posterior RA 2 2
29 Tang gigi molar kanan kiri RB 1 1
30 Tang molar 3 RB 4 4
31 Tang sisa akar RB 2 2
32 Tang gigi anterior RA anak 1 1
33 Tang molar susu RA anak 1 1
34 Tang sisa akar RA anak 1 1
35 Tang sisa akar RB anak 1 1
36 Tangkai kaca mulut 2 2
37 Baki logam tempat alat steril bertutup 7 7
38 Korentang 1 1
39 Lempeng kaca pengaduk semen 1 1
40 silinder korentang steril 1 1
41 Tempat Alkohol 1 1
42 Tempat / toples kapas 1 1
43 Tempat / toples pembunagan sampah 1 1
44 Nierbeken 2 2
45 Betadine solusion 1 1
46 Sabun tangan atau antiseptik 1 1
47 Kasa 1 1
48 Benang silk 1 1
49 Chrom Cutgut 1 1
50 Alkohol 1 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tompobulu Penanggung Jawab Barang
Hj.Nursyamsi,SKM Dzul Fadli, S.Farm
NIP. 19721126 200012 2 002 NIP. 19880309 200901 1 001
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : JUNI 2020

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 2 4 480,000.00

JUMLAH 480,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
No REG MASUK : NO REG KEU :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU
BULAN/TAHUN PELAYANAN : DESEMBER 2019
NAMA CONTACT PERSON : SRI WAHYUNI JUM,Amd.Kep
NO TELEPON/HP : 085298360085

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI

1 RAWAT INAP 23 46 5,520,000.00

JUMLAH 5,520,000.00 JUMLAH

…………………………………………… ……………………………………………
( TANGGAL DI AJUKAN ) ( TANGGAL DISETUJUI BPJS
KESEHATAN

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
PIMPINAN FKTP
 :
:

TUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH

BIAYA

……………………………………………
( TANGGAL DISETUJUI BPJS

……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
No REG MASUK : NO REG KEU :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU
BULAN/TAHUN PELAYANAN :JANUARI 2020
NAMA CONTACT PERSON : SRI WAHYUNI JUM,Amd.Kep
NO TELEPON/HP : 085298360085

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 19 35 4,200,000.00

JUMLAH 4,200,000.00 JUMLAH

……………………………………………
……………………………………………
( TANGGAL DI AJUKAN )
( TANGGAL DISETUJUI BPJS KESEHATAN

HJ.NURSYAMSI,S.K.M
……………………………………………
PIMPINAN FKTP
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
No REG MASUK : NO REG KEU :
JENIS PELAYANAN : KB
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU
BULAN/TAHUN PELAYANAN : JANUARI 2020
NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb
NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 PASANG IMPALNT 4 100,000 400,000.00

2 SUNTIK KB 20 15,000 300,000.00

JUMLAH 700,000.00 JUMLAH

…………………………………………… ……………………………………………

( TANGGAL DI AJUKAN ) ( TANGGAL DISETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
NIP.19721126 200012 2 002
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : FEBRUARI 2020

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 23 46 5,520,000.00

JUMLAH 5,520,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : MARET 2020

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 29 53 6,360,000.00

JUMLAH 6,360,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : KB
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOB

BULAN/TAHUN PELAYANAN : DESEMBER 2022

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 SUNTIK KB 14 15,000 210,000.00

2 PASANG IMPLANT 13 100,000 1,300,000.00

3 AFF IMPLANT 1 100,000 100,000.00

4 AFF/PASANG 4 100,000 400,000.00

JUMLAH 2,010,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : MEI 2020

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 4 6 720,000.00

JUMLAH 720,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : JUNI 2020

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 2 4 480,000.00

JUMLAH 480,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : JULI 2020

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 2 4 480,000.00

JUMLAH 480,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : SEPTEMBER 2021

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 11 25 3,000,000.00

JUMLAH 3,000,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : Desember 2022

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 43 57 8,550,000.00

JUMLAH 8,550,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : FEBRUARI 2022

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 12 26 3,900,000.00

JUMLAH 3,900,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : JANUARI 2022

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 16 37 5,550,000.00

JUMLAH 5,550,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN :DESEMBER 2021

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 15 32 3,840,000.00

JUMLAH 3,840,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : NOVEMBER 2021

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 13 25 3,000,000.00

JUMLAH 3,000,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : OKTOBER 2021

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 13 30 3,600,000.00

JUMLAH 3,600,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
NO REG KEU
No REG MASUK : :
JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

BULAN/TAHUN PELAYANAN : AGUSTUS 2021

NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb

NO TELEPON/HP : 082191255586

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH

NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

1 RAWAT INAP 12 26 3,120,000.00

JUMLAH 3,120,000.00 JUMLAH

……………………………………………… …………………………………………
……
(TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………