PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 003 ANGGANA
JL. MULAWARMAN RT 1 DESA SUNGAI MARIAM

PROPOSAL
PERMOHONAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 003 ANGGANA
Alamat : Jl. Mulawarman RT I Sungai Mariam Kec. Anggana

Nomor : 430/070/DPK13/SDN.003/IV/2021 Kepada Yth.

Lampiran : Bapak Kepala Dinas Pen-
Perihal : Permohonan Pembelajaran Tatap Muka didikan dan Kebudayaan
Terbatas (PTMT) Pada Semester 1 Kabupaten Kutai Kartanegara
Tahun Ajaran 2021-2022 -di Tenggarong

Dengan hormat,

Dikarenakan banyaknya kendala pembelajaran selama daring, dan permintaan orangtua/wali

murid untuk melaksanakan tatap muka terbatas, maka kami dari Satuan Pendidikan SD Negeri 003
Anggana menyampaikan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Kutai Kartanegara agar dapat memberikan izin untuk melaksanakan Pembelajaran Tatap
Muka Terbatas Pada Semester Ganjil (1) di Tahun Ajaran 2021-2022, dengan tetap melaksanakan
Protokol Kesehatan di Sekolah.

Nama Sekolah : SD Negeri 003 Anggana Anggana

NPSN : 30404948
Alamat : Jalan Mulawarman RT 1 Anggana
Kecamatan : Anggana
Kabupaten : Kutai Kartanegara
Jumlah Rombel : 18
Jumlah Ruang Kelas : 14
Jumlah Peserta Didik : 402
Jumlah Guru dan staf : 29

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan untuk membuka
Sekolah Tatap Muka sebagai berikut :

1. Surat Persetujuan Orang Tua

2. Foto :
a. Toilet Siswa dan Guru
b. Alat Pengukur Suhu (Thermogun)
c. Alat Pencuci Tangan (Wastafel) dan Sabun Cuci Tangan
d. Hand Sanitizer
e. Masker Siswa
3. Detail Jumlah Siswa
4. Bukti Vaksin Guru
5. SOP PTMT

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan
terima kasih.
 Anggana, 13 September 2021
Mengetahui,
Kepala UPT Layanan Kependidikan Kepala Sekolah
Kecamatan Anggana SD Negeri 003 Anggana

H. BASRI AR, M.Pd PONARI, S.Pd.SD

NIP. 19680809 199204 1 001 NIP. 19680719 199103 1012

Tembusan sekaligus sebagai laporan disampaikan kepada Yth :

1. Camat Kecamatan Anggana di Anggana
2. Ketua SATGAS Pencegahan Covid-19 Kecamatan Anggana
3. Kapolsek Kecamatan Anggana di Anggana
4. Danramil Kecamatan Anggana di Anggana
5. Kepala Desa di Anggana
6. Ketua Komite SD Negeri 003 Anggana Anggana
7. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 003 ANGGANA
Alamat : Jl. Mulawarman RT I Sungai Mariam Kec. Anggana

NAMA-NAMA GURU DAN STAF

A. Kepala Sekolah : PONARI, S.Pd. SD
B. Guru Kelas :
1. Kelas 1 A : ATIK SULASTRI, S.Pd
Kelas 1 B : WINARNI LIVA, S.Pd
Kelas 1 C : SULIS PURNAWATI, S.Pd
2. Kelas 2 A : MARWIYAH, S.Pd
Kelas 2 B : SONIA PRADILLA, S.Pd
Kelas 2 C : M. HAIRI RISKI FAUZI, S.Pd
3. Kelas 3 A : HARLY, S.Pd
Kelas 3 B : ISHARUDDIN, S.Pd
Kelas 3 C : RUSTINAH, S.Pd
4. Kelas 4 A : ROSNILAWATI, S.Pd
Kelas 4 B : MARTONO, S.Pd
Kelas 4 C : SYARIFUDDIN, S.Pd
5. Kelas 5 A : YUSNITA, S.Pd
Kelas 5 B : RUSDIANA, S.Pd
Kelas 5 C : DEDY ISKANDAR, S.Pd
6. Kelas 6 A : MARHAMMAH, S.Pd
Kelas 6 B : SURASNI, S.Pd
Kelas 6 C : PUTRI DEA BASMAWATI, S.Pd
C. Guru Bidang Studi :
1. Guru Agama Kelas 1 s/d 3 : JUMAIDUN, S.PdI
Guru Agama Kelas 4 s/d 6 : AKHMALUDIN, S.PdI
2. Guru Olahraga Kelas 1 dan Kelas 2 : WIWIK FEBRIYANTI, S.Pd
Guru Olahraga Kelas 3 : JUNAIDI, S.Pd
Guru Olahraga Kelas 4, 5, dan 6 : NGADIRIN, S.Pd
D. Bendahara : NGADIRIN, S.Pd dan AKHMALUDIN, S.PdI
E. Tata Usaha : YUTI MINARSIH, S.Pd.
F. Petugas Perpustakaan : ARIF MUHARAMMANSYAH, S.H.
G. Petugas Keamanan : DHANES AFHIRUL
I. Petugas Kebersihan : JUMIADI dan SITI SIAMAH

Anggana, 13 September 2021

Kepala Sekolah

PONARI, S.Pd.SD
NIP. 19680719 199103 1012

..
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 003 ANGGANA
Alamat : Jl. Mulawarman RT I Sungai Mariam Kec. Anggana

JADWAL PTMT
Kelas Hari Kelompok Jam
1A Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
A. MUHAMMAD FARIS AL FATIH
AHMAD RIDUANSYAH
AINAYYA FATHIYYATURAHMA
ALVIR SAPUTRA
ANASTASYA FITRIA NURJANAH
ANDI RIZKY ADITYA
ANDREAN ALFAZRI
AISYAH AQILA SYAFITRI
Jam 08.00-10.00 Wita
Rabu Kelompok 2 :
APRILIANA RIFAI
AQILA KHANZA FEBRIANTI
ARIKA RAHMA IZZATUNISA
JHEZEKIEL MORGAN
MUHAMMAD ADITYA IRFANUL
MUHAMMAD ASHURA
MUHAMMAD REPHAN
MUHAMMAD TAWAKKAL
Jum’at Jam 08.00-10.00 Wita
Kelompok 3 :
NAUFAL AFKHAR
NUR CARISA SARI
QUR'AN MUHAMMAD FAISAL
RAISYA HARDIYANTI
SALZABILA ZAIZAFUUN
SHAKILA
SIFA SAUQIYAH
ZAHIDAH QALBI NADIVA RAHMAN
ZULFIKAR
1B Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
ABDUL LATIF ABBASY
AKHMAD YUSUF SUFIANSYAH
AL HUSNI
AQILHA NUR ARZELYA
DWI ASKAH YUDHISTIRA
HIDAYATUS SHOLEHAH
KASYIFAH KHAIRIAH
KHAERUL ANAM ISMAIL

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

LUTHFIA ANGGRAINI. A
MARSYANDAH
MUHAMMAD AGUSTIAWAN
MUHAMMAD ASHAR
MUHAMMAD BIAN PRATAMA
MUHAMMAD DICKY KADIR
MUHAMMAD KEVIN AL FAREL

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

MUHAMMAD LUTHFI. A
MUHAMMAD MUSAWWIR
NUR SAFIA
NURAISYAH ANANDA
KHAIRINISWA
 SEPTIA NUR AINI
SITTI AISYAH
SALSABILA
1C Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
A. MUHAMMAD AGUM ADITIA
AHMAD FAISAL ALKHAFI
ANNISA RAMADHANY
ARFAN ABDUL HAFIDZ
INAYA HUMAIRA ZIDNY
INNAYA NUR KHOLIFAH
KEVALMAN

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

MARIANA AISYAH PUTRI
MOHAMMAD AZRAF PRAYOGI
MUH. AIRIL
MUHAMAD AL GHAZALI
MUHAMMAD ADIT SEPTIAN
MUHAMMAD FAQIH AL FATIH
NANDITA NUR AISYAH OKTAVIA

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

NAPISA DARMAYANTI
NASRULLAH AL FATTAH
NUR AZIZAH AZZAHRA
NURSYIFA MARIAM
NURVITA RAMADHANI
RASYA ANANDA
RIZKY DARMAWAN
2A Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
ABDUL GHANI AL-GHASALI
ADAM RAMADHAN
AISYAH SALSABILA
ANDIKA WAHYUDI
ALEXHA TAUFIK HIDAYATTULLAH
AS ' SYIFA BAYU AL KHANSA
AULIA
DEA NATASYAH PUTRI

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

IFTINA ASSYABIYA RAFIFA
KEFIN ALVAROH
KHAIRUN NISA
MUH AFDHAL AFTAB
MUHAMMAD ALFARIS
MARCHELLA
MUHAMMAD RICO VERALDI
MUHAMMAD KHAIRUR ROBBY

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

MUHAMMAD INDRA MAULANA
MUHAMMAD REFALDI
MUHAMMAD SYAFIQ MAULANA
NAELA ARTHI WINDRIYA
NESSA FALESIA ARDELIA
NISRINA PUTRI KARMILAH
NUR SUCI RAMADANI
NUR SALSABILA
2B Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
AGUSTIAWAN
ALIKA NUR HAFIQA
ANDINI OKTAVIA ADHA
AQILA LUTHFIANA SHAFIRA
ARYA SAPUTRA
ASIFA JULIA RAMADANI
M. HARDIANSYAH
 KAREEM AHLUWALIYA
KIMI SEPTIANSYAH

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

LUTFI REVALDI
MUHAMMAD ABIDZAR
MUHAMMAD IRFANSYAH
MUHAMAD NOOR FAHLEVIE
MUHAMMAD ALZAZEN JOSIPUTRA
MUHAMMAD FAHRURROZI
MUHAMMAD GUNTUR SETIYADI
MUHAMMAD RAEHAN
MUHAMMAD REYHAN SEPTIAN

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

NAUFA ANNISA
NUR ABIDAH AZZAHRA
NUR ADIIBA SALASABILA
NUR AENA SAFITRI
SALSABILA SHIFA NADIFAH
SULFIANA
SAQILA NURFADILA
SYAFIKA NOOR HANIFAH
MUHAMMAD DAFFA
2C Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
ADIB NAUFAL AL-FAHRI
AFFANDI AKBAR
ALIMUDIN PIKRI YUSUP
AMARA KARTIKA SARI
BILFAQIH HILMI
GINA AULIA RAMADANI
HIZKIA RANGGA AWAN
HANNA REBECCA PUTRI
NAINGGOLAN
JIHAN NAURA ADIBA

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

KAILA FELISA ZAHRA
KAEYLA AL-ZAHRA PUTRI
MUH. AKBAR
MUHAMMAD AFIF ALAUDIN
MUHAMMAD ALWI
MUHAMMAD HADIM
MUHAMMAD MAULANA YUSUF
MUHAMMAD PANDU WITANTRA
MULKI

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

NADIRA
NIZAM ALI PRATAMA
NUR AZILAH ARDIANSYAH
RAISA PRAWESWARA EFENDI
RHADIN NABIL MUH
SA' DAN
UYUN ZAZILAH
PIPIT KENCANA
RADITYA NIRWANDY
3A Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
ADELIA NATASHA PUTRI
AHMAD FEBRIAN
AKHMAD RESTU
ALDY MIFTAH FARIDH
ALFABIAN PUTRA
ARGI PUTRA TANZIL WAHYUDI
CALISTA AURORA
CHEA PUTRI MAHARANI
 Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita
DANI FAUZAN SAPUTRA
DIRA ZAHIRA
EZZE LIYANA ZAHIRAH
HAIKAL PRATAMA
HENGKY MELGIANSYA
KESYA NUR SABRINA
KEVIN NURIL ASRIADI

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

MUHAMMAD ALIF AS SUDAIS
MUHAMMAD EMIR SYAQIB
MUHAMMAD HISYAM
MUHAMMAD IQBAL
NUR SALSABILA RAMADHANI
NUR SUCI FITRIA NINGSIH SANTURI
3B Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
ADE ALPARINI PUTRI
AGUSTINA RAMADANI
ANDI RIZ'QULLAH
ARLAN
BASO RIFQI AL-HAFIZH
CEYSA BILKIS WARDANI
HIQMAH DEWI ANUGRAH
KETY SALSABILA

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

KHANZA AHLAM FAKHIRA
MUHAMMAD ALFIAN
MUHAMMAD RAYHAN SAPUTRA
MUHAMMAD REVANDI SAPUTRA
MUHAMMAD YUSUF MAHARDIKA
MUH. ALIF
MUHAMMAD ALFIKRI RESSA
MUHAMMAD FADIL SUMARDI

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

MUHAMMAD KAMAL DJAKWAN
NAURA RAMADANI
NAURA SALSABILA
NOFA NURUL ASFANI
NUR ASYIFA QOLBY
REZA ANUGRAH
M. RAKHA SYAHRANIE
SITI RAHMATULLAH
3C Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
AFIQAH DAMAYANTI
HARINA
MUHAMMAD KHOIRUL BAKRI
MUHAMMAD RAYHAN
MUHAMMAD ZIKRI
NIZAM FAIRUZ AIKAL
NUR HALISA DEWI

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

NUR SYIFA DWI ABDULLAH
NURAINI AMANDA SYAPUTRI
NURUL AMRIANI
RAHMAWATI
REZKY RAHMADHANI HIDAYAT
RIZKI MAULANA
SAHAR ALI

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

SALSA AFRILIA
 STEFANY
SULTAN SURYANATA
SYAMSUL RIJAL
ZALFA MAULANA
ZAHRA ASHARI
4A Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
ACHMAD OKHSAN
AHMAD HAEYRUL
AIRA ISYAFANI
ANDIKA RAHMANSYAH JANUAR
ANGGIE ANNISHA
AUREL OLIFVIA R.H
BASO AZRUL ZANI

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

BESSE ALFIRA UTAMI
DOUNI PRADINATA
FAGIL RAHMAN
FIRJATULLAH NUR FELISKA
MAHMUDAH
MUHAMMAD ARDI
M. FATHIR ALTAYAB BAHAR

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

SRI MULIA
MUHAMMAD HAIRUL ARIF
NUR FADILLAH
MUHAMMAD FAHRIL
BRENDEN IMANUEL MUTIA
DONI AUDY CANDRA
MUH. FAUZAN FAJRI ISHAQ
4B Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
AHMAD AGATHAN
SIMANGUNSONG
AHMAT FEBRIANSYAH
AL REZKY ZULIKRAM
ALIFIA NUR SYIFA
FERDIANSYAH RAMADHAN
LYTY SYAH
MUHAMMAD ALTHA JOZSIA PUTRA

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

MUHAMMAD RIZAD ALFARIZI
MUHAMMAD ADITYA NUGRAHA
NAZWA SALSABILA ZALINDRA
RIVALDY KURNIAWAN AJI
SANIYAH
SYAKIRAH NAILAH MAHARANI
VIEKA JESSY APRILIA

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

SAPA ASHARI
ZULAIKA NURUL AKIFA
ISTIQOMAH
HIKMA WULANDARI
NAJWA MEYDINA
JIBRAN ALIFIANDRA WIRANATA
FEBRY ANSYAH
4C Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
ARUMI BALQIS
ACHMAD OKHSIN
DERBY KURNIAWAN
MARQUS
MALIANI
MUHAMMAD AKBAR
MUHAMMAD AL FARID
 Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita
MUHAMMAD RESKAL ALANSA
MUHAMMAD REZA
NUR IQLIMAA
VHANESA ADELA PUTRI
AHMAD RAIS
AURA SALSABILA
MUHAMMAD RIZKI ARLIANSYAH

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

MUHAMMAD JAINI
AKMAL NADIAN SAPUTRA
MUH. HAIKAL MUSAWWIR
ERIKA RIVIANI PUTRI
ASTI ALISYA
MAIKEL
M. ANDRA
5A Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
ANA LITA FUNNISA
ASTI AULIA PUTRI
GABRIEL IMANUEL AWAN
HESLYN SIAMPA
KEYLA FALIZA PUTRI
MAIKHEL REZA PUTRA
MISWAR

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

MUHAMMAD ATHA AQILA
RAMADHAN
MUHAMMAD HERFAND RIZKY
MUHAMMAD HIDAYAT RIFA'I
MUHAMMAD NABILL HUSAIN
NUR INDRIYANI PRATIWI
NURFELIZKA KARUNIA
RISKI YUNITA RAHMADANI

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

ROHIDAH
YUANISA RAMADHANI
MUHAMMAD RAFKY NURWAHIDIN
ALFIN YUSWANDA
NUR AZIZAH
MUHAMMAD YUSUF IBRAHIM
5B Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
AHMAD AFLAH RAMADHAN
AHMAD KEIZAR AFRIAN
AHMAD ZAKY RHOMADAN
BURDANI
AMIRANDA
ANANG AIRIL
ANDRA WIJAYA
BESSE NADIA MULYANA PUTRI

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

CHAYLILA YUSUF
DANI NUGRAHA
KEYLA TRIANISA NUR SAFA
MUHAMMAD RAMA ADITYA
NOVANDY BUNGKUNE
NUR FEBRY ADI
NUR IKHSAN ABDILLAH TASLIM

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

RAHMAN RAMADHAN
RIBKA LOUIS HATORANGAN
 SITUMEANG
RICHARD GERAL
SASKYA AULIA
AMAR FAJRI
MUH. SULFIKAR
ALMIRAH ZAKIYYAH RAHMAN A
5C Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
AISYIYAH RIVANA YATISA SARU
AMANDA RAMADHANI
BIMA ADIYATMA GAZHALA
BUNGA KEYRANA CHAMISHA
CHELSEA OLIVIA WIBOWO
DESPATAKILAS ANANTA LESTY
FIRDA SARI

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

IRSYAD IKHWANI
KEYLA SALZAAHIRAH OKTAVIANY
MAELANI RAHAYU
MUHAMMAD AKSAN HANAFI
MUHAMMAD ALIMAZHAR
MUHAMMAD IKHSAN HASAN
MUHAMMAD RADITYA ISHAK
IBRAHIM

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

NADIRA SAFANA
NUR FADILLAH
NUR SELVIANI
AHMAD ALWAN DZAKI
NUR SYAFA AULIA
MUHAMMAD GURUH SAPUTRA
NUR AFRILLIA
6A Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
AHMAD SYAWAL OKTOVIANO
ANDHITA OKTAFIA
ARYA JUAN TRI PRASETYA
BESSE NELVIANI
DHARMA SUDARMAN
DZAKI RIDHO RAMADHON
SURBAKTI
HAFIZAH ZAFLAKING AURA
JUMAIYA RAJABAH

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

MUHAMMAD RAIHAN
MUHAMMAD RIFALDY
MUHAMMAD FADILLA ILHAM
NOVAN FAJARRIANDI
NURFADILLAH
RIZKA ADINDA
SASABILA

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

SYAHRUL
ZUHAIRIAH AMALYAH AMRI
RANDI ALFIAN
AHMAD HASAN MUBARAK
YENI SAPUTRI
MUHAMMAD JAYADI
WILDAN FAZA NURRAHMAN
6B Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
AHMAD ARIEL
FABIAN RAFLI
FIKRI HAIKAL
GHEZIA ANDINI RIBOWO
 KAMALUDDIN
KHAIRATUN NISA
LIRA APRILYA RAHMAT

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

MUH. ARDIANSYAH
MUHAMMAD NAZRIEL ALFARIZHY
MUHAMMAD REHAN
MUHAMMAD REZKY AMRULLAH
MUHAMMAD RIDHO
MUHAMMAD SYAUQI PRATAMA

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

SALMA SALEH AL KATIRI
TIARA ALFIAN
MUHAMMAD RIZKI
MUHAMMAD RHIZKY
IPAN SETIAWAN
YASMIN AL- ZAHRA
6C Senin Kelompok 1 : Jam 08.00-10.00 Wita
ANDI SINTA AGUSTINA AMELYA
AQIL SYAFIQ
ARYA HANUR RAHMADI
AYU LISTIANA PUTRI
BESSE JUMIATI WARDANI
DELA FEBRIANA
DESY MAHARANI

Rabu Kelompok 2 : Jam 08.00-10.00 Wita

DIRA ANABEL SYANADA
KHAERUL
MUHAMMAD ENDRU SATRIA
YUSUF
MUH. NUR ADE RISKY HIDAYAT
MUH. ZAKY RAMADHAN
MARIA EBERTHA
NOVITA ZAHRA

Jum’at Kelompok 3 : Jam 08.00-10.00 Wita

RENALDI
SAHRUL GUNAWAN
ZAKINAH ALISYAH
M. HERU
MUH. TAQWA
KAYLA ADELIA
NADIA MIKAILA ANDREA
SALSABILA
Catatan :
Jadwal kelompok belajar disesuaikan dengan piket guru, kecuali guru bidang studi yang harus
menyesuaikan jadwal dari guru kelas.
Anggana, 13 September 2021
Kepala Sekolah

PONARI, S.Pd.SD
NIP. 19680719 199103 1012
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 003 ANGGANA
Alamat : Jl. Mulawarman RT I Sungai Mariam Kec. Anggana

DETAIL JUMLAH SISWA

No. ROMBE LAKI-

KELAS PEREMPUAN JUMLAH
L LAKI
Kelas I.A 1 13 12 25
1 Kelas I.B 1 12 10 22
Kelas I.C 1 12 9 21
Kelas II.A 1 14 12 26
2 Kelas II.B 1 15 12 27
Kelas II.C 1 15 11 26
Kelas III.A 1 13 8 21
3 Kelas III.B 1 14 11 25
Kelas III.C 1 9 11 20
Kelas IV.A 1 13 9 22
4 Kelas IV.B 1 10 10 20
Kelas IV.C 1 15 8 23
Kelas V.A 1 10 11 21
5 Kelas V.B 1 14 7 21
Kelas V.C 1 7 12 19
Kelas VI.A 1 12 9 21
6 Kelas VI.B 1 14 6 20
Kelas VI.C 1 11 11 22
JUMLAH 402

Anggana, 13 September 2021

Kepala Sekolah

PONARI, S.Pd.SD
NIP. 19680719 199103 1012
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 003 ANGGANA
Alamat : Jl. Mulawarman RT I Sungai Mariam Kec. Anggana

SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA/WALI SISWA

Kelas Kelompok Persetujuan

1A A. MUHAMMAD FARIS AL FATIH
AHMAD RIDUANSYAH
AINAYYA FATHIYYATURAHMA
ALVIR SAPUTRA
ANASTASYA FITRIA NURJANAH
ANDI RIZKY ADITYA
ANDREAN ALFAZRI
AISYAH AQILA SYAFITRI
APRILIANA RIFAI
AQILA KHANZA FEBRIANTI
ARIKA RAHMA IZZATUNISA
JHEZEKIEL MORGAN
MUHAMMAD ADITYA IRFANUL SETUJU SEMUA
MUHAMMAD ASHURA
MUHAMMAD REPHAN
MUHAMMAD TAWAKKAL
NAUFAL AFKHAR
NUR CARISA SARI
QUR'AN MUHAMMAD FAISAL
RAISYA HARDIYANTI
SALZABILA ZAIZAFUUN
SHAKILA
SIFA SAUQIYAH
ZAHIDAH QALBI NADIVA RAHMAN
ZULFIKAR
1B ABDUL LATIF ABBASY
AKHMAD YUSUF SUFIANSYAH
AL HUSNI
AQILHA NUR ARZELYA
DWI ASKAH YUDHISTIRA
HIDAYATUS SHOLEHAH
KASYIFAH KHAIRIAH
KHAERUL ANAM ISMAIL
LUTHFIA ANGGRAINI. A
MARSYANDAH
MUHAMMAD AGUSTIAWAN
MUHAMMAD ASHAR SETUJU SEMUA
MUHAMMAD BIAN PRATAMA
MUHAMMAD DICKY KADIR
MUHAMMAD KEVIN AL FAREL
MUHAMMAD LUTHFI. A
MUHAMMAD MUSAWWIR
NUR SAFIA
NURAISYAH ANANDA
KHAIRINISWA
SEPTIA NUR AINI
SITTI AISYAH
SALSABILA
1C A. MUHAMMAD AGUM ADITIA
AHMAD FAISAL ALKHAFI
ANNISA RAMADHANY
ARFAN ABDUL HAFIDZ
INAYA HUMAIRA ZIDNY
INNAYA NUR KHOLIFAH
KEVALMAN
 MARIANA AISYAH PUTRI
MOHAMMAD AZRAF PRAYOGI
MUH. AIRIL
MUHAMAD AL GHAZALI
MUHAMMAD ADIT SEPTIAN
MUHAMMAD FAQIH AL FATIH
NANDITA NUR AISYAH OKTAVIA
SETUJU SEMUA
NAPISA DARMAYANTI
NASRULLAH AL FATTAH
NUR AZIZAH AZZAHRA
NURSYIFA MARIAM
NURVITA RAMADHANI
RASYA ANANDA
RIZKY DARMAWAN
2A ABDUL GHANI AL-GHASALI
ADAM RAMADHAN
AISYAH SALSABILA
ANDIKA WAHYUDI
ALEXHA TAUFIK HIDAYATTULLAH
AS ' SYIFA BAYU AL KHANSA
AULIA
DEA NATASYAH PUTRI
IFTINA ASSYABIYA RAFIFA
KEFIN ALVAROH
KHAIRUN NISA
MUH AFDHAL AFTAB
SETUJU SEMUA
MUHAMMAD ALFARIS
MARCHELLA
MUHAMMAD RICO VERALDI
MUHAMMAD KHAIRUR ROBBY
MUHAMMAD INDRA MAULANA
MUHAMMAD REFALDI
MUHAMMAD SYAFIQ MAULANA
NAELA ARTHI WINDRIYA
NESSA FALESIA ARDELIA
NISRINA PUTRI KARMILAH
NUR SUCI RAMADANI
NUR SALSABILA
2B AGUSTIAWAN
ALIKA NUR HAFIQA
ANDINI OKTAVIA ADHA
AQILA LUTHFIANA SHAFIRA
ARYA SAPUTRA
ASIFA JULIA RAMADANI
M. HARDIANSYAH
KAREEM AHLUWALIYA
KIMI SEPTIANSYAH
LUTFI REVALDI
MUHAMMAD ABIDZAR
MUHAMMAD IRFANSYAH
MUHAMAD NOOR FAHLEVIE
MUHAMMAD ALZAZEN JOSIPUTRA SETUJU SEMUA
MUHAMMAD FAHRURROZI
MUHAMMAD GUNTUR SETIYADI
MUHAMMAD RAEHAN
MUHAMMAD REYHAN SEPTIAN
NAUFA ANNISA
NUR ABIDAH AZZAHRA
NUR ADIIBA SALASABILA
NUR AENA SAFITRI
SALSABILA SHIFA NADIFAH
SULFIANA
SAQILA NURFADILA
SYAFIKA NOOR HANIFAH
MUHAMMAD DAFFA
2C ADIB NAUFAL AL-FAHRI
 AFFANDI AKBAR
ALIMUDIN PIKRI YUSUP
AMARA KARTIKA SARI
BILFAQIH HILMI
GINA AULIA RAMADANI
HIZKIA RANGGA AWAN
HANNA REBECCA PUTRI
NAINGGOLAN
JIHAN NAURA ADIBA
KAILA FELISA ZAHRA
KAEYLA AL-ZAHRA PUTRI
MUH. AKBAR
MUHAMMAD AFIF ALAUDIN
MUHAMMAD ALWI
MUHAMMAD HADIM
MUHAMMAD MAULANA YUSUF
MUHAMMAD PANDU WITANTRA
MULKI
NADIRA
NIZAM ALI PRATAMA
NUR AZILAH ARDIANSYAH
RAISA PRAWESWARA EFENDI
RHADIN NABIL MUH
SA' DAN
UYUN ZAZILAH
PIPIT KENCANA
RADITYA NIRWANDY SETUJU SEMUA
3A ADELIA NATASHA PUTRI
AHMAD FEBRIAN
AKHMAD RESTU
ALDY MIFTAH FARIDH
ALFABIAN PUTRA
ARGI PUTRA TANZIL WAHYUDI
CALISTA AURORA
CHEA PUTRI MAHARANI
DANI FAUZAN SAPUTRA
DIRA ZAHIRA
EZZE LIYANA ZAHIRAH SETUJU SEMUA
HAIKAL PRATAMA
HENGKY MELGIANSYA
KESYA NUR SABRINA
KEVIN NURIL ASRIADI
MUHAMMAD ALIF AS SUDAIS
MUHAMMAD EMIR SYAQIB
MUHAMMAD HISYAM
MUHAMMAD IQBAL
NUR SALSABILA RAMADHANI
NUR SUCI FITRIA NINGSIH SANTURI
3B ADE ALPARINI PUTRI SETUJU SEMUA
AGUSTINA RAMADANI
ANDI RIZ'QULLAH
ARLAN
BASO RIFQI AL-HAFIZH
CEYSA BILKIS WARDANI
HIQMAH DEWI ANUGRAH
KETY SALSABILA
KHANZA AHLAM FAKHIRA
MUHAMMAD ALFIAN
MUHAMMAD RAYHAN SAPUTRA
MUHAMMAD REVANDI SAPUTRA
MUHAMMAD YUSUF MAHARDIKA
MUH. ALIF
MUHAMMAD ALFIKRI RESSA
MUHAMMAD FADIL SUMARDI
MUHAMMAD KAMAL DJAKWAN
NAURA RAMADANI
 NAURA SALSABILA
NOFA NURUL ASFANI
NUR ASYIFA QOLBY
REZA ANUGRAH
M. RAKHA SYAHRANIE
SITI RAHMATULLAH
3C AFIQAH DAMAYANTI
HARINA
MUHAMMAD KHOIRUL BAKRI
MUHAMMAD RAYHAN
MUHAMMAD ZIKRI
NIZAM FAIRUZ AIKAL
NUR HALISA DEWI
NUR SYIFA DWI ABDULLAH
NURAINI AMANDA SYAPUTRI
NURUL AMRIANI
SETUJU SEMUA
RAHMAWATI
REZKY RAHMADHANI HIDAYAT
RIZKI MAULANA
SAHAR ALI
SALSA AFRILIA
STEFANY
SULTAN SURYANATA
SYAMSUL RIJAL
ZALFA MAULANA
ZAHRA ASHARI
4A ACHMAD OKHSAN
AHMAD HAEYRUL
AIRA ISYAFANI
ANDIKA RAHMANSYAH JANUAR
ANGGIE ANNISHA
AUREL OLIFVIA R.H
BASO AZRUL ZANI
BESSE ALFIRA UTAMI
DOUNI PRADINATA
FAGIL RAHMAN
FIRJATULLAH NUR FELISKA SETUJU SEMUA
MAHMUDAH
MUHAMMAD ARDI
M. FATHIR ALTAYAB BAHAR
SRI MULIA
MUHAMMAD HAIRUL ARIF
NUR FADILLAH
MUHAMMAD FAHRIL
BRENDEN IMANUEL MUTIA
DONI AUDY CANDRA
MUH. FAUZAN FAJRI ISHAQ
4B AHMAD AGATHAN SETUJU SEMUA
SIMANGUNSONG
AHMAT FEBRIANSYAH
AL REZKY ZULIKRAM
ALIFIA NUR SYIFA
FERDIANSYAH RAMADHAN
LYTY SYAH
MUHAMMAD ALTHA JOZSIA PUTRA
MUHAMMAD RIZAD ALFARIZI
MUHAMMAD ADITYA NUGRAHA
NAZWA SALSABILA ZALINDRA
RIVALDY KURNIAWAN AJI
SANIYAH
SYAKIRAH NAILAH MAHARANI
VIEKA JESSY APRILIA
SAPA ASHARI
ZULAIKA NURUL AKIFA
ISTIQOMAH
HIKMA WULANDARI
 NAJWA MEYDINA
JIBRAN ALIFIANDRA WIRANATA
FEBRY ANSYAH
4C ARUMI BALQIS
ACHMAD OKHSIN
DERBY KURNIAWAN
MARQUS
MALIANI
MUHAMMAD AKBAR
MUHAMMAD AL FARID
MUHAMMAD RESKAL ALANSA
MUHAMMAD REZA
NUR IQLIMAA
VHANESA ADELA PUTRI SETUJU SEMUA
AHMAD RAIS
AURA SALSABILA
MUHAMMAD RIZKI ARLIANSYAH
MUHAMMAD JAINI
AKMAL NADIAN SAPUTRA
MUH. HAIKAL MUSAWWIR
ERIKA RIVIANI PUTRI
ASTI ALISYA
MAIKEL
M. ANDRA
5A ANA LITA FUNNISA
ASTI AULIA PUTRI
GABRIEL IMANUEL AWAN
HESLYN SIAMPA
KEYLA FALIZA PUTRI
MAIKHEL REZA PUTRA
MISWAR
MUHAMMAD ATHA AQILA
RAMADHAN
MUHAMMAD HERFAND RIZKY
MUHAMMAD HIDAYAT RIFA'I SETUJU SEMUA
MUHAMMAD NABILL HUSAIN
NUR INDRIYANI PRATIWI
NURFELIZKA KARUNIA
RISKI YUNITA RAHMADANI
ROHIDAH
YUANISA RAMADHANI
MUHAMMAD RAFKY NURWAHIDIN
ALFIN YUSWANDA
NUR AZIZAH
MUHAMMAD YUSUF IBRAHIM
5B AHMAD AFLAH RAMADHAN SETUJU SEMUA
AHMAD KEIZAR AFRIAN
AHMAD ZAKY RHOMADAN
BURDANI
AMIRANDA
ANANG AIRIL
ANDRA WIJAYA
BESSE NADIA MULYANA PUTRI
CHAYLILA YUSUF
DANI NUGRAHA
KEYLA TRIANISA NUR SAFA
MUHAMMAD RAMA ADITYA
NOVANDY BUNGKUNE
NUR FEBRY ADI
NUR IKHSAN ABDILLAH TASLIM
RAHMAN RAMADHAN
RIBKA LOUIS HATORANGAN
SITUMEANG
RICHARD GERAL
SASKYA AULIA
AMAR FAJRI
 MUH. SULFIKAR
ALMIRAH ZAKIYYAH RAHMAN A
5C AISYIYAH RIVANA YATISA SARU
AMANDA RAMADHANI
BIMA ADIYATMA GAZHALA
BUNGA KEYRANA CHAMISHA
CHELSEA OLIVIA WIBOWO
DESPATAKILAS ANANTA LESTY
FIRDA SARI
IRSYAD IKHWANI
KEYLA SALZAAHIRAH OKTAVIANY
MAELANI RAHAYU
MUHAMMAD AKSAN HANAFI
SETUJU SEMUA
MUHAMMAD ALIMAZHAR
MUHAMMAD IKHSAN HASAN
MUHAMMAD RADITYA ISHAK
IBRAHIM
NADIRA SAFANA
NUR FADILLAH
NUR SELVIANI
AHMAD ALWAN DZAKI
NUR SYAFA AULIA
MUHAMMAD GURUH SAPUTRA
NUR AFRILLIA
6A AHMAD SYAWAL OKTOVIANO
ANDHITA OKTAFIA
ARYA JUAN TRI PRASETYA
BESSE NELVIANI
DHARMA SUDARMAN
DZAKI RIDHO RAMADHON
SURBAKTI
HAFIZAH ZAFLAKING AURA
JUMAIYA RAJABAH
MUHAMMAD RAIHAN
MUHAMMAD RIFALDY
MUHAMMAD FADILLA ILHAM SETUJU SEMUA
NOVAN FAJARRIANDI
NURFADILLAH
RIZKA ADINDA
SASABILA
SYAHRUL
ZUHAIRIAH AMALYAH AMRI
RANDI ALFIAN
AHMAD HASAN MUBARAK
YENI SAPUTRI
MUHAMMAD JAYADI
WILDAN FAZA NURRAHMAN
6B AHMAD ARIEL
FABIAN RAFLI
FIKRI HAIKAL
GHEZIA ANDINI RIBOWO
KAMALUDDIN
KHAIRATUN NISA
LIRA APRILYA RAHMAT
MUH. ARDIANSYAH
MUHAMMAD NAZRIEL ALFARIZHY
MUHAMMAD REHAN SETUJU SEMUA
MUHAMMAD REZKY AMRULLAH
MUHAMMAD RIDHO
MUHAMMAD SYAUQI PRATAMA
SALMA SALEH AL KATIRI
TIARA ALFIAN
MUHAMMAD RIZKI
MUHAMMAD RHIZKY
IPAN SETIAWAN
YASMIN AL- ZAHRA
6C ANDI SINTA AGUSTINA AMELYA
AQIL SYAFIQ
ARYA HANUR RAHMADI
AYU LISTIANA PUTRI
BESSE JUMIATI WARDANI
DELA FEBRIANA
DESY MAHARANI
DIRA ANABEL SYANADA
KHAERUL
MUHAMMAD ENDRU SATRIA
YUSUF
MUH. NUR ADE RISKY HIDAYAT SETUJU SEMUA
MUH. ZAKY RAMADHAN
MARIA EBERTHA
NOVITA ZAHRA
RENALDI
SAHRUL GUNAWAN
ZAKINAH ALISYAH
M. HERU
MUH. TAQWA
KAYLA ADELIA
NADIA MIKAILA ANDREA
SALSABILA

JUMLAH MURID SD NEGERI 003 ANGGANA 402 SISWA

SETUJU 402
TIDAK SETUJU 0
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 003 ANGGANA
Alamat : Jl. Mulawarman RT I Sungai Mariam Kec. Anggana

1. Wastafel (di Kantor Guru dan Kelas)

2. Toilet (Guru dan Siswa) dan Tempat Wudhu

3. Alat-alat Protokol Kesehatan (Masker, Sabun Cuci Tangan, Handsanitizer,
Thermogun)
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 003 ANGGANA
Alamat : Jl. Mulawarman RT I Sungai Mariam Kec. Anggana

FOTO-FOTO BUKTI VAKSIN GURU

A. Kepala Sekolah : PONARI, S.Pd. SD
BELUM BISA DIVAKSIN KARENA GULA DARAH TINGGI
B. Guru Kelas :
1. Kelas 1 A : ATIK SULASTRI, S.Pd

Kelas 1 B : WINARNI LIVA, S.Pd

Kelas 1 C : SULIS PURNAWATI, S.Pd

2. Kelas 2 A : MARWIYAH, S.Pd

Kelas 2 B : SONIA PRADILLA, S.Pd

Kelas 2 C : M. HAIRI RISKI FAUZI, S.Pd

3. Kelas 3 A : HARLY, S.Pd

 Kelas 3 B : ISHARUDDIN, S.Pd
BELUM BISA DIVAKSIN KARENA STROKE DAN TEKANAN TINGGI

Kelas 3 C : RUSTINAH, S.Pd

BELUM BISA DIVAKSIN KARENA TEKANAN TINGGI DAN STROKE

4. Kelas 4 A : ROSNILAWATI, S.Pd

Kelas 4 B : MARTONO, S.Pd

Kelas 4 C : SYARIFUDDIN, S.Pd

5. Kelas 5 A : YUSNITA, S.Pd
BELUM BISA DI VAKSIN KARENA MASIH MENYUSUI

Kelas 5 B : RUSDIANA, S.Pd

Kelas 5 C : DEDY ISKANDAR, S.Pd

6. Kelas 6 A : MARHAMMAH, S.Pd

 Kelas 6 B : SURASNI, S.Pd

Kelas 6 C : PUTRI DEA BASMAWATI, S.Pd

C. Guru Bidang Studi :

3. Guru Agama Kelas 1 s/d 3 : JUMAIDUN, S.PdI
 Guru Agama Kelas 4 s/d 6 : AKHMALUDIN, S.PdI

4. Guru Olahraga Kelas 1 dan Kelas 2 : WIWIK FEBRIYANTI, S.Pd

Guru Olahraga Kelas 3 : JUNAIDI, S.Pd

Guru Olahraga Kelas 4, 5, dan 6 : NGADIRIN, S.Pd

D. Tata Usaha : YUTI MINARSIH, S.Pd.

F. Petugas Perpustakaan : ARIF MUHARAMMANSYAH, S.H.

G. Petugas Keamanan : DHANES AFHIRUL

I. Petugas Kebersihan : JUMIADI dan SITI SIAMAH

Lampiran Surat Persetujuan Orangtua/Wali Siswa
KELAS 1
KELAS 2
KELAS 3
KELAS 4
KELAS 5
KELAS 6