YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN

NURUL HIDAYAH KEPAHYANG

NSPP : 510016020022
AKTE NOTARIS :EVRY YANSAH ASTAR ARSYAD.SH.SPN.NO 04 TGL 14 OKTOBER 2021 SK
KEMENKUMHAM NOMOR : 0033091.AH.01.12.Tahun 2021 TANGGAL 15 OKTOBER 2021
Mengelola : RA,MTs.MA,SMK Kes, Akbid Kebidanan Tri Bhakti At-Taqwa, Madin ULA, WUSTHA, ULYA, dan Majelis

Alamat : Jln. Lintas Desa Kepahyang, Kecamatan Lempuing, Kabupaten OKI Provinsi Sumatera Selatan
Ta’lim

SURAT KETERANGAN
No : 0782/YP3NH/KPY-LPG/X/2023

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh

Dengan Hormat,
Teriring do’a, semoga Mas dan Mbak Wargu PSHT selalu dalam
lindungan AllahTa’ala. Amin Ya Robbal’alamin.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Tes Kenaikan Tingkat Siswa PSHT

dari Pra Polos ke Sabuk Polos Ranting Lempuing yang akan dilaksanakan pada
Minggu, 29 Oktober 2023, maka saya selaku Kepala Madrasah Diniyah di Yayasan
Pendidikan Pondok Pesantren Nurul Hidayah Kepayang, dengan ini menerangkan
naman Nama santri yang akan mengikuti kegiatan tersebut sebagai Berikut :
A. PESERTA

NO NAMA SANTRI JK SEKOLAH

1. AFFAN HARRIS AL HAFIZ L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

2. EDO PRATAMA L MTs Tri Bhakti At-Taqwa

3. HENDRA SETIAWAN L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

4. M. FAJRI IRNFANSYAH L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

5. NUHA NABIL FIRMANSYAH L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

6. NUR WAHID WIJAYA KUSUMA P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

7. AFIFATUNNAJAH P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

8. AMELIA IRDHA P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

9. ARINDA ELISTIA P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

10. ASTIANA APRILIA P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

11. JASMINE FAIRUZZA P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

12. NAILA NOVELIA P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

13. NURHAYATI P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

 14. SERLY DINI NOVIYANTI P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

A. PENDAMPING

NO NAMA WARGA JK SEKOLAH

1. AHMAD ARYA WIRAGHANI, S.Pd. L Guru

2. FREDI SANJAYA, S.E. L Guru

3. AGUS MIFTAHUR RIZKI L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

4. AYU LIANA LESTARI P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan Kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh

Kepayang, 25 Oktober 2023

Kepala Madrasah
Yayasan Pendidikan Pondok
PesantrenNurul Hidayah Kepahyang

KY. ALIFFUL KHOIRI

 PROVINSI SUMATERA SELATAN - PUSAT MADIUN - INDONESIA
Sekretariat: Desa Kepayang, Kecamatan Lempuing, Kabupaten Ogan Komering Ilir, Sumatera Selatan Kode
Pos 30657 HP/WA : 0813-6671-5822

SURAT KETERANGAN
No : 007/PSHT/KPY-LPG/X/2023

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Persaudaraan,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Tes Kenaikan Tingkat

Siswa PSHT dari Pra Polos ke Sabuk Polos Ranting Lempuing yang akan
dilaksanakan pada Minggu, 29 Oktober 2023, maka saya bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : NASYIM
NIW 0015608
Keterangan : Ketua Rayon Kepayang
Dengan ini menyampaikan bahwa siswa yang berasal dari Sub
Rayon Kp. IV Pondok Pesantren Nurul Hidayah Kepayang berjumlah 14
orang (6 Putra dan 8 Putri) dengan Keterangan 10 Peserta akan
melaksanakan Tes Kenaikan Tingkat di Tugu Agung Bersama dengan
Ranting Lempuing dan 4 Peserta akan melaksanakan Tes Kenaikan Tingkat
secara Mandiri dikarenakan masih mengikuti Kegiatan Latihan
Kepemimpinan Siswa (LKS) Angkatan XXII Se Kabupaten Ogan Komering Ilir
di GOR Perahu Kajang Kayu Agung (Data Terlampir).

Demikian Surat Keterngan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan

Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Persaudaraan,

PENGURUS SUB RAYON KP. IV

PONDOK PESANTREN NURUL HIDAYAH
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON KEPAYANG
Kepayang, 25
Oktober 2023
Ketua Pelatih Tetap

ttd

NASYIM FREDI SANJAYA

NIW. 0015608 NIW. 2014 132 1815
 PROVINSI SUMATERA SELATAN - PUSAT MADIUN - INDONESIA
Sekretariat: Desa Kepayang, Kecamatan Lempuing, Kabupaten Ogan Komering Ilir, Sumatera Selatan Kode
Pos 30657 HP/WA : 0813-6671-5822

DAFTAR PESERTA TES KENAIKAN TINGKAT

PRA POLOS KE SABUK POLOS
SUB RAYON PONDOK PESANTREN NURUL HIDAYAH KP. IV
RAYON KEPAYANG

B. PESERTA/SISWA TES RANTING LEMPUING

NO NAMA SISWA JK SEKOLAH

1. AFFAN HARRIS AL HAFIZ L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

2. EDO PRATAMA L MTs Tri Bhakti At-Taqwa

3. AFIFATUNNAJAH P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

4. AMELIA IRDHA P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

5. ARINDA ELISTIA P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

6. ASTIANA APRILIA P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

7. JASMINE FAIRUZZA P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

8. NAILA NOVELIA P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

9. NURHAYATI P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

10. SERLY DINI NOVIYANTI P MTs Tri Bhakti At-Taqwa

C. PESERTA/SISWA TES MANDIRI

NO NAMA SISWA JK SEKOLAH

11. HENDRA SETIAWAN L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

12. M. FAJRI IRNFANSYAH L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

13. NUHA NABIL FIRMANSYAH L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

14. NUR WAHID WIJAYA KUSUMA P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa
D. PELATIH DAN PENDAMPING

NO NAMA WARGA JK SEKOLAH

1. AHMAD ARYA WIRAGHANI, S.Pd. L Guru

2. FREDI SANJAYA, S.E. L Guru

3. AGUS MIFTAHUR RIZKI L SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

4. AYU LIANA LESTARI P SMKS Kesehatan Tri Bhakti At-Taqwa

PENGURUS SUB RAYON KP. IV

PONDOK PESANTREN NURUL HIDAYAH
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON KEPAYANG
Kepayang, 25
Oktober 2023
Ketua Pelatih Tetap

ttd

NASYIM FREDI SANJAYA

NIW. 0015608 NIW. 2014 132 1815