Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
Telp: 0328-7706605 Kode Pos: 69454
SUMENEP

LEMBAR PENGKAJIAN

KARTU RAWAT INAP


TAHUN: KAMAR :
Nama : Umur :
Alamat : Jenis Kelamin : Tanggal Masuk :
Pekerjaan : Agama : Jam :
Keadaan Penderita Keluar : Kalau Meninggal
Dipindah ke RS [] Sebab-sebab Kematian
Sembuh [] Dokter Yang Memeriksa
Berobat Jalan []
Meninggal []
Keluar Paksa [] TTD
Diagnosa

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : ……………… mmHg Respirasi : ……………… x/mnt

Suhu : ……………… °C Berat Badan : ……………… Kg

Nadi : ……………… x/mnt

Pengobatan

Laboratorium

Anda mungkin juga menyukai