RAHASIA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGGARA
POLRES KOLAKA

FORMULIR PENELUSURAN MENTAL KEPRIBADIAN (PMK)

TARUNA/BINTARA/TAMTAMA

DATA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI

1. NAMA :

2. NO UJIAN/TES :

3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG :

5. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEBELUMNYA :

6. AGAM/ALIRAN KEPERCAYAAN :

7. STATUS PERKAWINAN :

8. ORPOL/ORMAS YANG DIIKUTI SERTA KEGIATAN :

9. CATATAN KEPOLISIAN (TINDAK PIDANA) :

10. KETERANGAN LAIN LAIAN :

RAHASIA
 RAHASIA
2
DATA KELUARGA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI

N NAMA KELUARGA JENIS HUB.KELUARG TEMPAT DAN ALAMAT TEMPAT TINGGAL AGAMA/ALIRAN ORMAS ORPOL CATATAN KEPOLISIAN KET
O KELAM A TANGGAL LAHIR SEKARANG SEBELUMNYA KEPERCAYAAN SEKARANG SEBELUMNYA
IN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Orang Tua
Ayah

Ibu

Saudara
Kakak

Adik

Sdr ayah
 RAHASIA
3
RAHASIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sdr Ibu

1. Polsek harus berkoordinasi dengan RT, RW dan Lurah/ Kades, jangan sampai bertanya kepada Calon/Peserta Tes.
2. Formulir PMK diberikan kepada calon untuk selanjutnya diserahkan kepada panitia PMK pada saat pengisian DPCT dalam keadaan terbungkus dan disegel.
Apabila calon tidak lulus tes sebelumnya pelaksanaan pengisian DPCT dan wawancara PMK maka Formulir PMK tidak boleh diserahkan kepada Peserta / Calon
tetapi diserahkan kepada Kasi Propam Polres.
3. Polsek harus dapat mempertanggungjawabkan secara hokum atas pengisian formulir PMK ini.
 RAHASIA
RAHASIA
4
PERTANYAAN UNTUK ORANG TUA CASIS

1. BAGAIMANA PERGAULAN SEHARI HARI SI CASIS DALAM LINGKUNGAN KELUARGA ?

JAWAB :

2. BAGAIMANA PERGAULAN SEHARI HARI SI CASIS DALAM LINGKUNGAN SEKITAR TEMPAT TINGGAL ?
JAWAB :

3. APAKAH PRILAKU YBS SERING MENYENDIRI ATAU SUKA BERTEMAN ?

JAWAB :

4. SIAPAKAH ORANG YANG PALING BERPENGARUH DALAM KELUARGA SI CASIS ?

JAWAB :

NAMA ORANG TUA CASIS (……………………………………) TANDA TANGAN BHABINKAMTIBMAS

TANDA TANGAN ORANG TUA CASIS

 RAHASIA

RAHASIA
5

PERTANYAAN UNTUK TEMAN CASIS

1. APAKAH SELAMA INI CASIS DALAM BERSOSIALISASI DENGAN TEMAN TEMANNYA ADA KENDALA ATAU HAMBATAN ?
JAWAB :

2. APAKAH CASIS MENDUKUNG SETIAP PERBUATAN SALAH YANG DILAKUKAN OLEH TEMANNYA ?
JAWAB :

3. APAKAH CASIS PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN YANG BERTENTANGAN DENGAN NORMA HUKUM, NORMA AGAMA, SOSIAL, ASUSILA ?
JAWAB

4. APAKAH CASIS SELAMA INI SUKA MENYENDIRI ATAU SUKA BERGAUL DENGAN LINGKUNGAN SEKITAR TEMPAT TINGGAL?
JAWABAN

TANDA TANGAN BHABINKAMTIBMAS

NAMA SAUDARA CASIS (-----------------------------)

TANDA TANGAN SAUDARA CASIS (------------------------)

 RAHASIA

RAHASIA
6

PERTANYAAN UNTUK TOKOH MASYARAKAT

1. BAGAIMANA PERILAKU SI CASIS DALAM KEHIDUPAN BERMASYARAKAT, DAN APAKAH SI CASIS SUKA BERORGANISASI ?
JAWAB :

2. APAKAH SI CASIS PERNAH BERURUSAN DENGAN PIHAK KEPOLISIAN, CONTOHNYA PERNAH TERLIBAT DALAM PROSES PERKARA TINDAK PIDANA ?
JAWAB :

3. APAKAH DALAM KEHIDUPAN BERMASYARAKAT SI CASIS MENUNJUKAN PRILAKU, ADANYA KECENDERUNGAN PADA PERILAKU MENYIMPANG ?
JAWAB :

4. APAKAH DIDALAM PERGAULAN MASYARAKAT, YANG BERSANGKUTAN PERNAH MENGKONSUMSI MIRAS, NARKOBA ATAU LAINYA YG MERUPAKAN LARANGAN DALAM KEHIDUPAN
BERMASYARAKAT ?
JAWAB

TANDA TANGAN BHABINKAMTIBMAS

NAMA TOMAS (-----------------------------)

TANDA TANGAN TOMAS (------------------------)

 RAHASIA

RAHASIA
7
PERTANYAAN UNTUK TOKOH AGAMA

1. APAKAH DALAM KEGIATAN KEAGAMAAN CASIS TERMASUK AKTIF, DAN JUGA APAKAH ADA KECENDERUNGAN KEPADA ALIRAN KERAS ATAU RADIKALISME ?
JAWAB :

2. APAKAH CASIS RAJIN BERIBADAH DITEMPAT PERIBADAHAN ?

JAWAB :

TANDA TANGAN BHABINKAMTIBMAS

NAMA TOGA (-----------------------------)

TANDA TANGAN TOGA (------------------------)

RAHASIA
 RAHASIA
8

PERTANYAAN UNTUK GURU SEKOLAH

1. BAGAIMANA TINGKAHLAKU/ SIKAP YANG DITUNJUKAN CASIS TERHADAP GURU PADA SAAT JAM PELAJARAN BERLANGSUNG MAUPUN PADA SAAT JAM ISTIRAHAT ?
JAWAB :

2. APAKAH SELAMA CASIS SEKOLAH PERNAH MELAKUKAN PELANGGARAN TATA TERTIB SEKOLAH MAUPUN TINDAKAN YANG MELANGGAR HUKUM MISALKAN PERKELAHIAN, PERJUDIAN?
JAWAB :

3. ORGANISASI APAKAH YANG DIIKUTI OLEH CASIS SELAMA SEKOLAH ?

JAWAB :

4. BAGAIMANA SIKAP / PERILAKU CASIS TERHADAP TEMAN TEMAN DISEKOLAH ?

JAWAB

TANDA TANGAN BHABINKAMTIBMAS

NAMA GURU CASIS (-----------------------------)

TANDA TANGAN GURU CASIS (------------------------)

RAHASIA