Nomor : 029/PORS-SDA/XI/2022 Sidoarjo, 04 Nopember 2022

Lampiran : 1 (satu) lembar

Hal : Ijin Dispensasi Sekolah

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Di Tempat.

Salam Olah Raga.

Dengan hormat,

Pertama-tama kami mendo’akan kiranya Bapak/Ibu selalu dalam keadaan sehat dan selalu dapat
melaksanakan seluruh pekerjaan dan aktifitas sehari-hari dengan baik.

Bersama surat ini kami sampaikan permohonan izin dispensasi atlet-atlet kami (terlampir) untuk
mengakhiri kegiatan belajar di sekolah lebih cepat dikarenakan yang bersangkutan mengikuti
Pemusatan Latihan Kabupaten Sidoarjo (Puslatkab) Cabang Olahraga Sepatu Roda Persiapan Pekan
Olahraga Pelajar Daerah (POPDA) Jawa Timur di bulan Nopember tahun 2022 yang mana Jadwal
latihannya adalah sebagai berikut :

Hari : Senin
Tanggal : 07 Nopember 2022
Pukul : 11.00 s/d 15.00 WIB
Tempat Latihan : Track Sepatu Roda Smanor Sidoarjo

Demikian Surat ini dibuat, atas kebijaksanaan dan kerjasamanya kami mengucapkan Terima Kasih.

Ketua PORSEROSI Kab. Sidoarjo

Doso Wardoyo, SE. MSA.

 Daftar Atlet Tim Sepatu Roda Popda Kabupaten Sidoarjo

No. Nama Atlet Nama Sekolah

1 Nafis Al Aisy Daffa Nugraha SMAN Olahraga Jatim - Sidoarjo
2 Faza Thoriq Kurniawan SMPN 2 Sidoarjo
3 Audric Xavier Richardo SMP Kristen Petra Acitya Sidoarjo
4 Sang Dewa Bhaskara SMAN 3 Sidoarjo
5 Athaya Ghyfari Triananda Hadju SMAN 2 Sidoarjo
6 Reyhans Dwi Salinda Putra SMK Telkom Sidoarjo
7 Muhammad Raffi Alieffiandito SMAN 4 Sidoarjo
8 Zidan Nizam Briliant Mts. Negeri 1 Sidoarjo
9 Dharma Ramadhany Susanto SMPN 2 Sidoarjo
10 Devina Dara Aisyah R R SMAN 4 Sidoarjo
11 Dzakiyah Ayu Puspita Wardhanti SMAN 4 Sidoarjo
12 Maylafaizha Azzahra SMAN 4 Sidoarjo
13 Rhizqi Zabrina Hariyanti SMAN 4 Sidoarjo
14 Alysa Nurin Vieranda SMPN 1 Tanggulangin Sidoarjo
15 Zah Naafi Al fitri SMPN 2 sidoarjo
16 Lintang Wulandari Agustin SMPN 1 Taman Sidoarjo
17 Shelove Deena Rohman SMPN 3 Waru Sidoarjo