PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 091727 BANDAR MARUHUR
KECAMATAN SILOU KAHEAN – KABUPATEN SIMALUNGUN
Alamat : Jl. Besar Nagori Dolok Nagori Bandar Maruhur Kode Pos 211557

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA SEKOLAH SD NEGERI O91727 BANDAR MARUHUR

NOMOR : 421.1/ /DISDIK/SD/BM/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MELVA SAMOSIR,S.Pd

NIP : 19730525 199412 2 001

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab penuh atas
kebenaran data dan dokumen Pegawai Non ASN yang namanya tersebut dalam daftar
terlampir sebanyak 5 ( Lima ) orang dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Pegawai Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bandar Maruhur, September 2022

Kepala Sekolah SDN 091727 Bandar Maruhur

MELVA SAMOSIR, S.Pd

Pembina, TK I
NIP.19730525 199412 2 001
 LAMPIRAN : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEPALA SEKOLAH SD 091727 BANDAR MARUHUR
NOMOR : 421.1 / / DISDIK / SD / BM / 2022
TANGGAL : September 2022

TANGGAL PENDIDIKAN JABATAN UNIT KERJA

NO NAMA KETERANGAN
LAHIR TERAKHIR TERAKHIR

1 DORA SUHAGUSTINA 11 AGUSTUS S1-PENDIDIKAN GURU KELAS SDN 091727 BANDAR HONOR BOS
SARAGIH, S.Pd 1996 BAHASA INGGRIS. MARUHUR

2 HARTANIAS PURBA, S.Pd 04 AGUSTUS S1- PENDIDIKAN GURU KELAS SDN 091727 BANDAR HONOR BOS
1996 GURU SEKOLAH MARUHUR
DASAR.

3 VIRA ROHDAME PURBA, 21 MEI 1996 S1- PENDIDIKAN GURU AGAMA SDN 091727 BANDAR HONOR BOS
S.Pd AGAMA KRISTEN KRISTEN MARUHUR

4 JOHN PRASETIA 25 JUNI 1995 S1 PENDIDIKAN GURU PJOK SDN 091727 BANDAR HONOR BOS
SIPAYUNG, S.Pd JASMANI MARUHUR
KESEHATAN DAN
REKREASI

dst

Bandar Maruhur, September 2022

Kepala Sekolah SD N 091727 Bandar Maruhur

MELVA SAMOSIR, S.Pd

Pembina TK I
NIP. 19730525 199412 2 001