Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

RAPAT KERJA WILAYAH XVI (RAKERWIL)


JABODELATA

1. Nama Mahasiswa : Aryandra Muhammad Zen


2. Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 12 mei 2003
3. Asal Kampus : Universitas Pakuan
4. Alamat kampus : Jl. Pakuan, RT.02/RW.06, Tegallega, Kecamatan Bogor
Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16129

5. Alamat tempat tinggal : kp. Cikuda Rt.04 Rw.05 wanaherang kec. Gunung putri,
kab.Bogor

6. Agama : Islam
7. No. Hp (Telp) : 081398621155
8. Alamat e-mail : blackclover111122@gmail.com
9. Riwayat Penyakit :-

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta Rapat Kerja Wilayah XVI
(RAKERWIL) JABODELATA.

Jakarta, Februari 2023

Pas Foto Hormat Saya,

3x4
Background
Merah
(Nama Peserta)

Anda mungkin juga menyukai