FORMULIR PENDAFTARAN

RESIMEN MAHASISWA BATALYON 930/KW

UNIVERSITAS PEKALONGAN
YUDHA XLV

1. Nama Mahasiswa : SLAMET KURNIADI

2. NIM/Fak/Jurusan : 12/Kesehatan/Keperawatan
3. Alamat
a) Rumah : jl. Karanggondang, RT 13 RW 07 no 18 , Tlogopakis
kecamatan Petungkriyono
b) Kos : jl. Getas gg kutilang, RT 1 RW 1 no 31, Dukuh Wijo getas,
Wonopringgo
4. No.Hp (telp) : 085640570149
5. Tempat, Tanggal Lahir : Pekalongan, 08 September 2002
6. Agama : Islam
7. Hobby : Jalan”, Membaca, makan
8. Asal SMA/SMK : SMA PGRI 2 KAJEN
9. Pengalaman Organisasi : Kepramukaan
10. Data Orang Tua
a) Nama Orang Tua : Darto,Kusrini
b) Alamat : jl. Karanggondang, RT 13 RW 07 no 18 , Tlogopakis
kecamatan Petungkriyono
c) Pekerjaan : Petani & ibu rumah tangga
d) No.Hp (Telp) Ayah : +62 852-2630-5102
Ibu :-
11. Sinyalemen
a) Tinggi/Berat : 156 cm
b) Golongan Darah :O
c) Mata : (bulat/oval/sipit) / (hitam/coklat)*
d) Rambut : (lurus/ikal/keriting)*
12. Motivasi
Alasan : Ingin menambah wawasan dan ilmu pengetahuan tentang bela negara
13. Apakah saudara pernah terkena penyakit (asma/jantung/tipes/patah tulang, dsb)?
Kapan dan kondisi sekarang ?
Alasan : tidak pernah

Dengan ini saya siap dan sanggup untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Resimen
Mahasiswa Mahadipa Batalyon 930 Kyai Welang

Pekalongan, 3 September 2021

Hormat Saya,
Foto 3 x 4

Catatan: (SLAMET KURNIADI)

1. Pass foto 3x4 Background merah
2. Surat izin orang tua