LEMBAR ORISINALITAS KARYA TULIS ILMIAH

PEKAN ILMIAH HOLISTIK 2022

Sub Tema Yang Dipilih : Sub Tema Ke-4 (Meningkatkan Kualitas Tenaga
Kesehatan dan Komunitas dalam Upaya Penanganan
Penyakit Tropis Terabaikan).

1. Nama Lengkap Ketua Tim : Slamet Kurniadi

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 08 September 2002
4. Asal Institusi : Universitas Pekalongan
5. Fakultas/Jurusan : Ilmu Kesehatan/Ilmu Keperawatan
6. Telp/Hp : 085640570149
7. Alamat Asal : kec. petungkriyono 51193, kab. pekalongan
8. Alamat Email : muhammadkhoiru59@gmail.com
9. Judul Karya Tulis Ilmiah : “Perspektif Penderita Penyakit Leprosis Terhadap
Pelayanan Kesehatan di Pukesmas”

Dengan ini kami menyatakan bahwa naskah Karya Tulis Ilmiah yang tim kami kirimkan
benar-benar naskah asli dan belum pernah diterbitkan, diperlombakan, maupun digunakan
untuk kepentingan hal lain. apabila dikemudian hari terbukti naskah karya tulis ilmiah tidak
sesuai dengan pernyataan diatas, maka kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini
sebagai bentuk tanggung jawab kami. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Pekalongan, 29 September 2022
Ketua Tim

( Slamet Kurniadi )
 FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH
PECAN ILMIAH HOLISTIK 2022
Nama Tim : TIM Unikal
Nama Institusi : Universitas Pekalongan
10. Judul KTI : “Perspektif Penderita Penyakit Leprosis Terhadap
Pelayanan Kesehatan di Pukesmas”
I. Data Tim
1. Data Ketua Tim
a. Nama : SLAMET KURNIADI
b. Telp/HP : 086540570149
c. Fakultas/Jurusan : ILMU KESEHATAN/ILMU KEPERAWATAN
d. No. Identitas (KTM) : 1221007081
e. Alamat : KABUPATEN PEKALONGAN
f. Email : muhammadkhoiru59@gmail.com

II. Data Anggota

1. Anggota 1
a. Nama : Umul Afifah
b. Telp/HP : 088214361748
g. Fakultas/Jurusan : ILMU KESEHATAN/ILMU KEPERAWATAN
c. No. Identitas (KTM) : 1221007101
d. Alamat : KABUPATEN BATANG
e. Email : umulafifah123@gmail.com
2. Anggota 2
a. Nama : Mutiara Salsabila Shofiyah
b. Telp/HP : 085215681072
c. Fakultas/Jurusan : ILMU KESEHATAN/ILMU KEPERAWATAN
d. No. Identitas (KTM) : 1221006931
e. Alamat : KOTA PEKALONGAN
f. Email : mutiarasalsa69@gmail.com
 Curriculum Vitae Ketua Tim

Nama : SLAMET KURNIADI

Tempat, tanggal Lahir : Pekalongan, 08 September 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KABUPATEN PEKALONGAN
Telp/HP : 085640570149
Email : muhammadkhoiru59@gmail.com

Prestasi yang pernah diraih

Tahun Prestasi
2021 Peserta lkmm-pd menjadi peserta tergiat
2022 Peserta lkmm-td menjadi Peserta Teraktif

Karya Tulis yang Pernah Dibuat

Tahun Judul Karya
2022 PKM_GT
Nursing Travel : Pemanfaatan soft skill mahasiswa
keperawatan dalam mengatasi gangguan kesehatan dalam
perjalanan
 Curriculum Vitae Anggota Tim

Nama : Umul Afifah

Tempat, tanggal Lahir : Batang, 21 Mei 2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Subah RT.09 / RW.01 Winongsari

Sengon Kec. Subah Kab. Batang

Telp/HP : 088214361748
Email : umulafifah123@gmail.com

Prestasi yang pernah diraih

Tahun Prestasi

Karya Tulis yang Pernah Dibuat

Tahun Judul Karya
 Curriculum Vitae Anggota Tim

Nama : Mutiara Salsabila Shofiyah

Tempat, tanggal Lahir : Pekalongan, 14 maret 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.Sulawesi gg 1 no.10 Rt.1 Rw.2,

Bendan Pekalongan.

Telp/HP : 085215681072
Email : mutiarasalsa69@gmail.com

Prestasi yang pernah diraih

Tahun Prestasi

Karya Tulis yang Pernah Dibuat

Tahun Judul Karya