PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIRAK
Jl. Pertamina Dusun IV Desa Jirak Kecamatan Jirak Jaya Kode Pos 30711
Email : puskesmasjirak@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM-SPMT / JRK / IX / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nurnaini,SKM
2. NIP : 19721119 199301 2 001
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jirak

Menyatakan bahwa,
1. Nama : Malita Kurniasari, A.Md.Gz
2. NIP / NRPTT : Kontrak
3. Pangkat / Gol.Ruang :-
4. Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Jirak

Surat perjanjian kerja sebagai Petugas Gizi Puskesmas :

a. Penjabat yang menetapkan : Kepala UPTD Puskesmas Jirak
b. Nomor : 440 / 008 / SPK /PKM JRK/ 2020
c. Tanggal : 01 Januari 2020
d. Tanggal mulai berlakunya
Penetapan sebagai Petugas Gizi Puskesmas : 01 Januari 2020

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Petugas Gizi Puskesmas Jirak Kecamatan Jirak jaya
Kabupaten Musi Banyuasin sejak tanggal 01 September 2020 s/d 30 September 2020.
Demikian Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Jirak, 30 September 2020

Yang Membuat Pernyataan
Kepala UPTD Puskesmas Jirak

Nurnaini,SKM
Nip. 19721119 199301 2 001