Praktek Umum:

STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : Bayu Setiawan

TTL/Umur : Palasa, 18-08-1999
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Palasa Kec. Palasa Kab.Parigi Moutong

JENIS PEMERIKSAAN NILAI HASIL

RUJUKAN

Rapid TesSARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 06 Januari 2021, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509
 Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :SayuKetut Dara Ayu Sapitri

TTL/Umur : Kotaraya, 06 September 1999
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : DesaKotaraya Timur KecMepangaKab ParigiMoutong

JENIS PEMERIKSAAN NILAI HASIL

RUJUKAN

Rapid TesSARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 08Oktober, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509
 Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Jihan Talita Ulfa

Tempat/tanggallahir : Sumber Agung, 20 Agustus 2016
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : DesaKotarayaKecamatanMepangaKabupaten ParigiMoutong

JENIS PEMERIKSAAN NILAI HASIL

RUJUKAN

Rapid TesSARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 03Oktober 2020, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509

Praktek Umum:
 STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Muslimah
Tempat/tanggallahir : Jombang, 15 Agustus 1959
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Kayu AgungKecMepangaKab ParigiMoutong

JENIS PEMERIKSAAN NILAI HASIL

RUJUKAN

Rapid TesSARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 28 September 2020, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509

Praktek Umum:
 STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : IlohAntarini
Tempat/tanggallahir : Mutktisari, 17 Januari 1999
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : DesaKotaraya Timur Kec, MepangaKab, ParigiMoutong

JENIS PEMERIKSAAN NILAI HASIL

RUJUKAN

Rapid TesSARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 26 September 2020, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509
 Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /SKD/DPU/IX /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nancy NangoyNip. 19780408 201102 2001 adalah Dokter
Praktek Umumdi Desa Sumber Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong, dalam hal menjalankan
tugas dengan mengingat Sumpah / Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap :

Nama :Sutrisno
TTL/Umur : Jember, 15 Maret 1954
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : DesaKotaraya Selatan KecamatanMepangaKab ParigiMoutong
TD : 110/80 mmhg
Suhu : 36,00C
TB : 165 cm
BB : 55 kg
Gol Darah :-
Test Buta Warna : ( - ) TidakditemukanKelainan( Normal)
Kesan : TidakadagejalaBatuk Flu danPilek
Telahdilakukanpemeriksaan Rapid Test

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk’’PersyaratanperjalankeJember”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakansebagaimanamestinya.

Sumber Agung, 21 September 2020

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2001
 Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :Sutrisno
Umur : Jember, 15 Maret 1954
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : DesaKotaraya Selatan KecamatanMepangaKab ParigiMoutong

JENIS PEMERIKSAAN NILAI HASIL

RUJUKAN

Rapid TesSARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 21 September 2020, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509
 Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

N NAMA UMUR JENIS NILAI HASIL

O PEMERIKSAAN RUJUKAN

1. Tn.NyomanSuarda 26 SARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 14 September 2020, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509
 Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO NAMA UMUR JENIS NILAI HASIL

PEMERIKSAAN RUJUKAN

1. Tn.Demi Mukti 20 SARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 14 September 2020, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509
 Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

N NAMA UMUR JENIS NILAI HASIL

O PEMERIKSAAN RUJUKAN

1. Tn. Wila 27 SARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 14 September 2020, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509
 Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong(Hp. 085299404870)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

N NAMA UMUR JENIS NILAI HASIL

O PEMERIKSAAN RUJUKAN

1. Tn. Firlan 20 SARS-Cov-2 Non Reaktif Non Reaktif

Dari hasil pemeriksaan Rapid Anti SARS-Cov-2 pada tanggal 08 September 2020, dinyatakan “ Non Reaktif”

Penanggung Jawab,
Dokter Umum Pemeriksa/Petugas Laboratorium

dr.Nancy Nangoy Wahyudin A.Md.Anakes

Nip 19780408 201102201 NRPK : 19.7.11.06509
 Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
 Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong
(Hp. 085299404870)
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nancy NangoyNip. 19780408 201102 2001 adalah Dokter di
Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong di Sumber Agung, dalam hal menjalankan
tugas dengan mengingat Sumpah / Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap :

Nama : NILUH PUTRI

TTL/Umur :BALI, 25-11-1964
JenisKelamin: Permpuan
Agama : kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :Pelajar
Alamat : DesalambanauKec.ongkamalinoKab.ParigiMoutong
TD : 100/70mmhg
Suhu : 36,50C
TB : 165 cm
BB : 53kg
Gol Darah :-
Test Buta Warna : ( - ) TidakditemukanKelainan( Normal)
Kesan : TidakadagejalaBatuk Flu danPilek
Tidakdilakukanpemeriksaan Rapid Test

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk’’PerjalanankePalu”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakansebagaimanamestinya.

Sumber Agung, 01 September 2020

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2001

Praktek Umum:
STR: 7121100114157147
 Izin Praktek: 446 1201/KP2TD-PM-2015
Jl. Nusantara Sumber Agung Kec. MepangaKab. Parigi Moutong
(Hp. 085299404870)
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nancy NangoyNip. 19780408 201102 2001 adalah Dokter di
Puskesmas Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong di Sumber Agung, dalam hal menjalankan
tugas dengan mengingat Sumpah / Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap :

Nama : WAYAN FEBRIANTO

TTL/Umur :Parigi 17-02-2000
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :Petani
Alamat : DesaLambanauKecongkamalinoKab. ParigiMoutong
TD : 110/80 mmhg
Suhu : 36,50C
TB : 175 cm
BB : 75 kg
Gol Darah :-
Test Buta Warna : ( - ) TidakditemukanKelainan( Normal)
Kesan : TidakadagejalaBatuk Flu danPilek
Tidakdilakukanpemeriksaan Rapid Test

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk’’PersyaratanPerjalananKePalu”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakansebagaimanamestinya.

Sumber Agung, 01 September 2020

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2001