UNIVERSITAS INDONESIA 722093211

Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok

Tel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022,
78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR MASUK SIMAK PROGRAM SPESIALIS
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Muthia Ayu Aztari
Nama sesuai ijazah : Muthia Ayu Aztari
Jenis identitas : KTP
Nomor identitas : 3201016307920003
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis kelamin : Wanita
Tanggal lahir : 23 Juli 1992

Pilihan Program Studi

Pilihan : Spesialis: Ilmu Kedokteran Jiwa

Pendidikan Terakhir
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Yasi
Alamat Perguruan Tinggi : Menara Yarsi, Jl. Letjen Suprapto No.Kav. 13, RT.10/RW.5, Cemp. Putih Tim., Kec. Cemp. Putih, Kota
Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10510
Kota Jakarta Pusat, DKI Jakarta, Indonesia
Jenjang Pendidikan : S1
Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran
Program Studi Tersebut Memiliki : Akreditasi BAN-PT
No. ijazah : 4766/FK/REK/VII/2016
Nama Dekan Penandatangan : Dr. H. Insan Sosiawan A Tunru, Ph.D
Nama Rektor Penandatangan : Prof. Susi Endrini, M.Sc.Ph.D
Tanggal lulus : 22 Juli 2016
IPK : 3.06
Skala : 4

Informasi Tambahan
TPA (1 tahun terakhir) :
TOEFL (1 tahun terakhir) : 509

Alamat
Alamat tetap : Nirwana Estate Blok CC no.9, RT 006/ RW 013, Kel. Pakansari, Cibinong
Kota/Propinsi/Negara : Kab. Bogor, Jawa Barat, Indonesia
Alamat saat ini : Nirwana Estate Blok CC no.9, RT 006/ RW 013, Kel. Pakansari, Cibinong
No. H.P. : 081283601961
No. telepon : 0218751757
Email : muthiaztari@gmail.com

Ujian Seleksi
Lokasi ujian : Online
Kecatatan/Disabilitas :
Buta Warna : Tidak buta warna
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

_________________________________, 25 September 2022

MUTHIA AYU AZTARI

06-10-2022 09:55 110.137.192.157 | Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)