DATA BUMIL RISTI DI PUSKESMAS UlEE KARENG

TAHUN 2023
BULAN : JANUARI

Resume SMS Kadinkes : Tgl………., Bumil: ……Org, Calon Partus:……., Bumil Risti: ……..Org, Bumil Baru: …….Org, LH:…., KI:….., KB:……, GB:……, Jml Bumil Malaria :……, Jml Bumil TB :…….

Alamat Status Gravida Jarak Berat Badan Bumil Intervensi yg Penanggung Jawab (Nama/HP)
Tanda Risiko
No Nama Bumil Umur TD Hb LILA Kelahir TB Sblm Saat Penamba Lainnya sdh
PKM Desa B L ke Usia (mgg) an dilakukan Bikor PKM Hp Bides Hp
hamil ini han
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Mutia wati 085296888930 Rita asmidar 08126921760

2 Mutia wati 085296888930 Mahdalena 85260333050

3 Mutia wati 085296888930

4 Mutia wati 085296888930
5 Mutia wati 085296888930
6 Mutia wati 085296888930
7 Mutia wati 085296888930
8 Mutia wati 085296888930
9 Mutia wati 085296888930
10 Mutia wati 085296888930
11 Mutia wati 085296888930
12 Mutiawati 085296888930
13 Mutiawati 085296888930

14 Mutiawati 085296888930
15 Mutiawati 085296888930
Mutiawati 85296888930
16
17 Mutiawati 85296888930
18 Mutiawati 85296888930
19 Mutiawati 085296888930
Kendala yang dihadapi:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ulee Kareng
Petunjuk pengisian Data Bumil Risti:
No 1 Diisi dengan nomor urut
No 2 Diisi dengan nama ibu hamil
No 3 Diisi dengan nama puskesmas
No 4 Diisi dengan nama desa tinggal bumil
No 5 Diisi dengan umur ibu
No 6 Diisi dengan kehamilan ke berapa
No 7 Diisi dengan usia kehamilan dalam minggu
No 8 Diisi dengan hasil pemeriksaan TD
No 9 Diisi dengan hasil pemeriksaan lab. Hb
No 10 Diisi dengan hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)
No 11 Diisi dengan jarak anak terakhir
No 12 Diisi dengan BB sebelum hamil
No 13 Diisi dengan BB selama hamil
No 14 Diisi dengan total penambahan BB (kolom13 - kolom12)
No 15 Diisi dengan tanda risiko lain selain yang tersebut di kolom sebelumnya
No 16 Diisi dengan intervensi yang telah dilakukan
No 17 Diisi dengan nama bidan koordinator atau bidan puskesmas penanggung jawab desa
No 18 Diisi dengan nomor HP bidan koordinator atau bidan puskesmas penanggung jawab desa
No 19 Diisi dengan nama bidan di desa
No 20 Diisi dengan nomor HP Bidan di desa
No 21 Diisi dengan keterangan
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS ULEE KARENG

Bulan: Januari 2023

RIWAYAT KRITERIA DAPAT
PELAYANAN ANTENATAL (TANGGAL/BULAN/TAHUN ) PARITAS PP
PEKERJAA
N IBU PEKERJAAN USIA
NO NAMA IBU (sebutkan NAMA SUAMI SUAMI (sebutkan ALAMAT NIK KEHAMILAN HPHT TTP
nama nama pekerjaan SAAT INI
pekerjaan nya K1 K2 K3 K4 K6 ( MINGGU) G P A YA TIDAK
nya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ulee Kareng Bidan Koordinator

( Mutia Wati,Amd.Keb )
Nip.19781112 2006 042011
NO. HP
 DAFTAR NAMA IBU BERSALIN DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS ULEE KARENG

Bulan: JANUARI 2022

BERAT BADAN BAYI LAHIR TEMPAT BERSALIN
KUNJUNGAN NIFAS ( Tgl/ bulan/ tahun )
PEKERJAAN IBU PEKERJAAN
(sebutkan SUAMI (sebutkan TANGGAL NON
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT NIK FASYANKES
nama nama pekerjaan MELAHIRKAN JENIS FASYANKES
pekerjaan nya nya BBL PB ( SEBUTKAN KF 1 KF2
KELAMIN ( SEBUTKAN
TEMPATNYA )
TEMPATNYA )

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Ismanidar Zulrijal
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ulee Kareng Bidan Koordinator

( Mutia Wati,Amd.Keb )
Nip.19781112 2006 042011
KUNJUNGAN NIFAS ( Tgl/ bulan/ tahun )

KF3
 Bidan Koordinator

( Mutia Wati,Amd.Keb )
Nip.19781112 2006 042011
No HP
 Bidan Koordinator
Bidan Koordinator Puskesmas ……………………

…………………………………
p.19781112 2006 042011 NIP.
 LAPORAN PENCATATAN BULANAN DATA K
BULAN Januari
TAHUN 2023

NO NAMA IBU NAMA AYAH NIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
ATATAN BULANAN DATA KELAHIRAN DAN KEMATIAN
PUSKESMAS : Ulee Kareng
Kota / Kab : Banda Aceh

NAMA ANAK JENIS KELAMIN ALAMAT Tgl Lahir Tempat

Kelahiran
BBL IMD
 DAFTAR NAMA IBU BERSALIN DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS ULEE KARENG

Bulan: JANUARI 2022

BERAT BADAN BAYI LAHIR TEMPAT BERSALIN
KUNJUNGAN NIFAS ( Tgl/ bulan/ tahun )
PEKERJAAN IBU PEKERJAAN
NO NAMA IBU (sebutkan NAMA SUAMI SUAMI (sebutkan ALAMAT NIK TANGGAL NON No HP
nama nama pekerjaan MELAHIRKAN FASYANKES
JENIS BBL PB ( SEBUTKAN FASYANKES KF 1 KF2 KF3
pekerjaan nya nya KELAMIN ( SEBUTKAN
TEMPATNYA ) TEMPATNYA )

1 Ayu Maulinda Mrt Arif Rahmadhani Swasta Lamteh 117096910960001 1/2/2022 LK 3200 50 BPS 1/2/2022 1/9/2022

2 Delya Faradilla Mrt M.Andry swasta Lamteh 11006044803890002 2/14/2022 LK 3100 49 RSHUB 15/01/22 1/19/2022

3 Muliani Mrt Iswandi Swasta Lamteh "11006044803890001 1/20/2022 PR 3000 58 BPS 2/2/2022 10/02/22

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Ulee Kareng Bidan Koordinator

( Mutia Wati,Amd.Keb )

Nip.19781112 2006 042011

Bidan Koordinator
Puskesmas ……………………

…………………………………
NIP.