Form D

FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS MENTARAU
Puskesmas : Mentarau
Kota : Batam
Provinsi : Kepri
Bulan : F Apr-23
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Dirujuk
No Tgl NIK Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Kel Keterangan
Kel. IVA
Normal Tumor/ Curiga Negatif Lesi Curiga Ginek
Payudara Positif Papsmear
benjolan Kanker (Normal) luas Kanker ologi
Lain
Lain
[1] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

1 2171126105900003 V V
widiastuti 32 thn otavian tiban indah

2102056705940005 rahmi ayunda 28 thn deni yupiki tiban indah

2 V V

3 1207266401980005 rauli winda 25 thn daniel patam lestari V V

2171026908690003 yusmaria 59 thn arman tiban indah

4 V V

2171034711839007 suryani sari 39 thn m nasir tiban indah

5 V V

2171104605879006 meriska dewi 35 thn rabani tiban indah

6 V V

1505066102450003 annisa fitri 28 thn anjasyadi tiban indah

7 V V

2171034405849007 pitrayanti 37 thn ryan tiban indah

8 V V
9 217124408849810 cysla 38 thn oki patam lestari V V

10 1230261044000004 marina 21 thn sarkawi patam lestari V V

11 3508185503900003 safa 30 thn sugiat tiban indah V V

12 217103580689010 noni 38 thn jhoni patam lestari V V

13 2171036009810011 elva 38 thn samsul patam lestari V V

14 2171034411789009 haslinda 44 thn sugio patam lestari V V

15

16
17

18
19

20
21

22

23

V V

BATAM 30 APRIL 2023

PJ Program

HARIYATI

NIP 19751116 201406 2 006

 Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS MENTARAU
Puskesmas/RS : MENTARAU
Kabupaten : …………… BATAM NOVEMBER
Bulan : …………
KEPULAUAN RIAU
Provinsi :……………. TAHUN APRIL 2023

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA pertama Krio IVA Pasca IVA Pasca
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat Hari Hari yg krio 6 bln krio 1 thn Keterangan
(tgl) Ada
yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

N I H I L

TOTAL

BATAM 30 April 2023

PJ Program

HARIYATI

NIP 19751116 201406 2 006

 Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS MENTARAU

Puskesmas : MENTARAU Bulan : APRIL

Kabupaten/Kota : BATAM Tahun : 2023

Provinsi : KEPRI

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
(dirujuk)

No Kelompok Umur Diperiksa Dirujuk Keterangan

Kelainan
Tumor / Curiga Kelainan Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Curiga Pap
benjolan Kanker Ginekologi sama berbeda
Lainnya Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 7 0 0 0 2 0 0 0 0 0

3 Usia 40- 50 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BATAM 30 APRIL 2023

PJ Program

HARIYATI

NIP 19751116 201406 2 006