LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
Pamekasan,
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional II B K N
Jl. Letjend. S. Parman No. 6
di S I D O A R J O

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : ANA FAIZATUN NIKMAH
b. NIP/Nomor Indentitas : 19900810 202012 2 002
c. Pangkat/Golongan ruang : PENATA MUDA/IIIa
d. Jabatan/pekerjaan : PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
e. Satuan Organisasi : DINAS KESEHATAN (UPT.PUSKESMAS PASEAN)
f. Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
g. Tempat dan tanggal lahir : JEMBER, 10 AGUSTUS 1990
h. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
i. Agama : ISLAM
j. A l a m a t / No. HP : JL. RAYA PASEAN TLONTORAJA/ (08882870831)
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal 3 Agustus 2015
b. Di KUA Kecamatan Arjasa Kabupaten Jember
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : MOHAMAD RAHMAN
b. NIP/Nomor Indentitas : 3509220305900001
c. Pangkat/golongan ruang : -
d. Jabatan/pekerjaan : -
e. Satuan organisasi : -
f. Tanggal lahir : JEMBER, 3 MEI 1990
g. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
h. A g a m a : ISLAM
i. Alamat : JL RAYA PASEAN TLONTORAJA
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua) dilegalisir KUA setempat;
b. Pas photo hitam putih istri/suami saya ukuran 3x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
c. Salinan sah Foto Copy SK CPNS dan SK PNS dalam rangkap 2 (dua) dilegalisir Unit Kerja;
d. Salinan sah Foto Copy Kartu Keluarga dalam rangkap 2 (dua) dilegalisir DISPENDUK CAPIL.
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan pertama tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat Saya,

Kepala UPT. Puskesmas Pasean

NURAHAYATUN,S.KM.MM
ANA FAIZATUN NIKMAH,S.KM
NIP. 19781229 200604 2 014 NIP.19900810 202012 2 002