LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
Pamekasan,
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional II B K N
Jl. Letjend. S. Parman No. 6
di S I D O A R J O
LAPORAN PERKAWINAN JANDA / DUDA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a :
b. NIP/Nomor Indentitas :
c. Pangkat/Golongan ruang :
d. Jabatan/pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. A l a m a t / No. HP :
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal ……………..
b. Di KUA Kecamatan ……………..
Telah melangsungkan perkawinan yang Kedua dengan wanita/pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Indentitas :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan/pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Jenis kelamin :
h. A g a m a :
i. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua) dilegalisir KUA setempat;
b. Pas photo hitam putih istri/suami saya ukuran 3x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
c. Salinan sah Foto Copy SK CPNS dan SK PNS dalam rangkap 2 (dua) dilegalisir Unit Kerja;
d. Salinan sah Foto Copy Kartu Keluarga dalam rangkap 2 (dua) dilegalisir DISPENDUK CAPIL;
e. Foto Copy Akte Cerai dari Pengadilan Agama / Surat Keterangan Kematian dari Lurah atau Kepala Desa.
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan Kedua tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi istri/suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat Saya,

Kepala

......................................................
NIP.
NIP.