PERGURUAN OLAH RAGA BELA DIRI

PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH

RANTING MUARA SABAK TIMUR
Secretariat :Jln. Sultan Thaha RT 12 Dusun Srimulyo,Desa Lambur I ,Kec Muara Sabak Timur
Kab Tanjung Jabung Timur,Provinsi Jambi
Telp.- email:-

Muara Sabak Timur, Mei 2023

 PERGURUAN OLAH RAGA BELA DIRI

PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH

RANTING MUARA SABAK TIMUR
Secretariat :Jln. Sultan Thaha RT 12 Dusun Srimulyo,Desa Lambur I ,Kec Muara Sabak Timur
Kab Tanjung Jabung Timur,Provinsi Jambi
Telp.- email:-

Nomor :001/PSCP/MST/V/2023 Kepada Yth.

Lampiran :1 (satu) berkas Kepala Desa Lambur I
Perihal :Permohonan Izin Kegiatan Latihan PSCP Bpk.Agus Warsidi
Di
Tempat

Assalamualaikum wr,wb

Seiring perkembangan zaman yang semakin maju semoga kita masih perpegang teguh dalam
kalam illahi dan semoga di jauhkan dari sesat serta mengaplikasikan dalam kehidupan dengan rendah hati
dan mengharap ridhoNYA. shalawat beserta salam semoga tercurahkan kepada khotamun ambiya Nabi
Muhammad S.A.W yang telah menerangi kehidupan yang dahulu sesat menjadi berharap.

Sehubungan dengan akan diadakan kegiatannya latihan PSCP yang berkedudukan/berpusat di

Magetan Jawa Timur. Maka dengan ini kami Pengurus Perguruan Pencak Silat Cempaka Putih
mengajukan permohonan izin kegiatan latihan PSCP yang berlokasi di Desa Lambur I, Adapun maksud
dan tujuan kegiatan tersebut adalah :

1.Menggalang persatuan dan kesatuan antar generasi

2.Membantu pemerintah dalam pembinaan generasi muda dan masyarakat pada umumnya

3.Melestarikan budaya nenek moyang bangsa Indonesia

4.Memasyarakatkan olahraga dan mengolah ragakan masyarakat

Sebagai bahan pertimbangan (sebagaimana terlampir)

Maka dari itu besar harapan kami terkabul permohonan ini dan atas dukungan,bantuan,dan
kerjasama nya kami ucapkan terimaksih.

Wasallamualaikum wr.wb
PEMOHON

Ketua Sub Ranting Desa Lambur I

ADI PURWANTO
 PERGURUAN OLAH RAGA BELA DIRI

PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH

RANTING MUARA SABAK TIMUR
Secretariat :Jln. Sultan Thaha RT 12 Dusun Srimulyo,Desa Lambur I ,Kec Muara Sabak Timur
Kab Tanjung Jabung Timur,Provinsi Jambi
Telp.- email:-

STRUKTUR LAPANGAN
PELINDUNG :

1.AGUS WARSIDI (KADES LAMBUR I)

2.SARNO (Ketua RT 12.)

3.MARYONO (KETUA RANTING PSCP MUARA SABAK TIMUR)

KETUA

ADI PURWANTO

WAKIL KETUA

RIKO

BENDAHARA KORDINATOR PELATIH SEKRETARIS

HANDIK ADI PURWANTO MARDI

(PEMANASAN/FISIK) ANGGI SEKSI-SEKSI

( PERNAFASAN) YANDO
JAMAL (HUMAS)
(JURUS) ALDI

(SEJARAH) BUDI SUSANTO

NURDIN (PENGOBATAN)
(KEROHANIAN) MBAH TEGUH

(KESTRUKTURAN) DIKI
PUTRA (PERLENGKAPAN)

SAHRUDIN (PEMBINA ATLET)

DAFTAR SISWA
 PERGURUAN OLAH RAGA BELA DIRI

PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH

RANTING MUARA SABAK TIMUR
Secretariat :Jln. Sultan Thaha RT 12 Dusun Srimulyo,Desa Lambur I ,Kec Muara Sabak Timur
Kab Tanjung Jabung Timur,Provinsi Jambi
Telp.- email:-

NO NAMA ALAMAT ORANG TUA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui

KETUA RANTING MUARA SABAK TIMUR SEKRETARIS RANTING

(MARYONO) (…………………………….)

PEMOHON
Ketua Sub Ranting Desa Lambur I
 PERGURUAN OLAH RAGA BELA DIRI

PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH

RANTING MUARA SABAK TIMUR
Secretariat :Jln. Sultan Thaha RT 12 Dusun Srimulyo,Desa Lambur I ,Kec Muara Sabak Timur
Kab Tanjung Jabung Timur,Provinsi Jambi
Telp.- email:-

(ADI PURWANTO)

Menyetujui

KEPALA DESA LAMBUR I KETUA RT 12 KETUA KARANG TARUNA

AGUS WARSIDI SARNO ……………………………….

PEMILIK TEMPAT LATIHAN

TOHA ARIYANTO