Lampiran 6. Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-19) Penyakit jantung |: Ya Tdk Gagal HatiKronis |: Ya Tak Hipertensi Ya | Take PPOK Ya Tak Keganasan ; Ya Take Lainnya (sebutkan) Diagnosis Paeumonia (Klinis atau Radiology Ya Tak Tak Tao ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tdk Tk Tahu Diagnosis Lainnya, sebutkan ! aa ‘Rpakah pasion mempunyai diagnosis ataa_> Va Tdk Tak Tahu citologs iain uneake penvalit pernafasannya? - Silea Ya, sebutlean |: = Se ‘Apakah pasion dirawat di ramah za aleie Bila Ya, Nama RS terakhir Tanggal masuk RS terakhir Ruang rawat ya Take Taniene rereweanes intubast Ya Take = penggunaan EMCO **) Ye Take Vika ada, nama-nama RS Zebetumnye ‘Status pasion teralchir 7 selesai isolasi/Sembuh Masih Sakit_ _Meninggal, PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN CORONAVIRUS DISEASE (COVID-I®) REVISIKE-SLaboratorium konfirmasi 1. [Nasopharyngeal (NP) Swab 2. | Oropharyngeal (NP) Swab 3. [Sputum 4. [Serum Pemeriksaan Lain 1. [Darah 2. [Serum 3. [Lain, sebutkan Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki ga Med eet : Ya Tdk = Tdk Tahu Dalam 14 han sebelum sakit, apakah memiil riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? Ya Tdk — Tdk Tahu Dalam 14 hari sebelum salt, apakah memiliki Kontak i n kasus suspek/ probable COVID-19 > Ya Tdk Tdk Tah lama hAlamat ubungen fel Kontak = ftg] Kontak Terakhir PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 185 CORONAVIRUS DISEASE (COMID-19) REVISIKE-5Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah Kontak erat dengan kasus konfirmasi dan : Ya Tdk = Tdk Tahu probable COVID-19 ‘Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhkan : Ya Tak = Tdk Tahu perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui Penyebabnya? ‘Apakah pasien memilila hewan peliharaan > T Ya Tdk Tdk Taha Jika Ya sebutkan: ‘anjing — kucing hewan lain, sebutkan... ‘Apakah pasion seorang petugas Kesehatan? 7 Ya Tak Tdk Taha Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang Gown Maskermedis Sarung tangan dlipala’ sant melalcakan perawatan peda pasion Masker NIOSH- N9S, AN EU STANDARD FFF2 suspek/probabel/konfirmasi? econ pepcac ae barecte) Tidak memakai APD 1 Apakah melaicakan provedur yang menimbulkan : Ya Tak, eebutlcan ... erosol? ‘No HP/telp | Aktifitas Nama Umur a lees eee yang dapat | kontak yang KETERANGAN: *) Diisi sesuai dengan definisi operasional (Iihat pedoman) **) oksigenasi membran ekstrakorporea ***) diis ka kriteria suspek, konfirmasi dan probabel. INSTRUKSI: + Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab. + Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu’, pilh salah satu jawaban soja PEDOMAN PENCEGAMAN DAN PENGENDALIAN 186 CORONAVIRUS DISEASE (COVID-I9) REVISI KE-S