BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

NOMOR :

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun UPT

Puskesmas Tunjung mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Jember Untuk Klaim bulan pelayanan tahun dengan
rincian sebagai berikut :

Berkas Pengajuan
NO Jenis Pelayanan Keterangan
Jml Kasus Jml Biaya
1
2

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS

Kesehatan Kantor Cabang Jember sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Penerima klaim Pengaju Klaim

BPJS Kesehatan UPT Puskesmas Tunjung