FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : ______________
Tanggal : ______________
Tempat : ______________
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ____________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : ____________________________________________
Umur : ____________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Suku : ____________________________________________
Agama : ____________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Telepon : ____________________________________________
Golongan Darah : ____________________________________________
Tanggal Masuk RS : ____________________________________________
Ruangan : ____________________________________________
Sumber Info : ____________________________________________
Dx. Medis : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

2. Identitas Keluarga Terdekat

Nama : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 1

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Keluhan Utama : ______________________________________
c. Riwayat Keluhan Utama :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d. Factor Pencetus :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Lamanya Keluhan :
_______________________________________________________________
f. Timbul Keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak
g. Factor Yang Memperberat :
_______________________________________________________________
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di alami (Kaitan dengan penyakit yang sekarang) :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Kecelakaan :
_______________________________________________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 2

 c. Pernah Dirawat
1) Penyakit :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2) Tanggal : ______________________________________
d. Riwayat Operasi :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat :
____________________________________________________________
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit :
________________________________________________________
b) Kemana pasien berobat bila sakit :
________________________________________________________
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu / alcohol / kopi / kebiasaan
olahraga)
Merokok : lama : (tahun)

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 3

 Alcohol : lama :
Kebiasaan olahraga, jenis frekuensi
No Obat / Jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Ket.

d. Factor social ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2) Asuransi / jaminan kesehatan :
____________________________________________________________
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Nutrisi, Cairan dan Metabolic
a. Gejala (Subjektif)
1) Diit biasa (Tipe) : ______________________________________
Jumlah makan perhari : ______________________________________
2) Pola Diit : ______________________________________
Makan terakhir : ______________________________________
3) Nafsu / selera makan : ______________________________________
4) Mual : ( ya / tidak ) waktu : ____________________
5) Muntah : ( ya / tidak ) jumlah : ____________________
Karakteristik : ______________________________________
6) Nyeri ulu hati : ( ya / tidak )
Karakteristik / penyebab :
______________________________________
7) Alergi makanan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
8) Masalah mengunyah / menelan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
9) Pola minum / cairan : ______________________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 4

 Jumlah minum : ______________________________________
Jenis : ______________________________________
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : ______________________________________
Diaphoresis : ______________________________________
2) Berat badan : ______________________________________
Tinggi badan : ______________________________________
IMT : ______________________________________
Turgor kulit : ______________________________________
Tonus otot : ______________________________________
3) Edema : ( ya / tidak )
Lokasi & karakteristik : ______________________________________
4) Asites : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
5) Integritas kulit perut : ______________________________________
Lingkar abdomen : ______________________________________
6) Distensi vena jagularis : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
7) Hernia / massa : ( ya / tidak )
Lokasi & karakteristik : ______________________________________
8) Bau mulut / halitosis : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
9) Kondisi mulut, gigi / gusi / mukosa mulut dan lidah :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Pernafasan, Aktivitas dan Latihan Pernafasan
a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : ( ya / tidak )
Jelaskan :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak :

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 5

 ___________________________________________________________
___________________________________________________________
3) Pemajanan terhadap udara yang berbahaya :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4) Penggunaan alat abntu : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
b. Tanda (Objektif)
1) Pernafasan
- Frekuensi : ____________________________________________
- Kedalaman : ____________________________________________
- Simetris : ____________________________________________
2) Penggunaan otot bantu pernafasan : __________________________
Nafas cuping hidung : __________________________
3) Batuk : __________________________
Sputum (Karakteristik sputum) : __________________________
4) Fremitus : __________________________
Auskultasi bunyi nafas : __________________________
5) Egofoni : ____________________________________________
Sianosis : ____________________________________________
6) Perkusi : ____________________________________________
4. Aktivitas (Termasuk kebersihan diri) dan Latihan
a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan :
___________________________________________________________
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
- Pergerakan tubuh :
________________________________________________________
- Kemampuan merubah posisi : ( ) Mandiri ( ) Perlu
Bantuan
- Perawatan diri (Mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) :
( ) Mandiri ( ) Perlu Bantuan
3) Toileting (BAK / BAB) : ( ) Mandiri ( ) Perlu
Bantuan

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 6

 Jelaskan : ____________________________________________
4) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
5) Mudah merasa kelelahan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
6) Toleransi terhadap aktifitas : ( baik / kurang )
b. Tanda (Objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati :
___________________________________________________________
2) Status mental (misalnya menarik diri, latergi) :
___________________________________________________________
3) Tampilan umum
- Tampak lemah : ( ya / tidak )
- Kerapian berpakaian : ________________________________
4) Pengkajian neuromuskuler :
___________________________________________________________
5) Massa / tonus otot : ______________________________________
Kekuatan otot : ______________________________________
Postur : ______________________________________
Retang gerak : ______________________________________
Deformitas : ______________________________________
6) Bau badan : ______________________________________
Kondisi kulit kepala : ______________________________________
Kebersihan kuku : ______________________________________
5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan tidur : ______________________________________
Lama tidur : ______________________________________
2) Masalah yang berhubungan dengan tidur
- Insomnia : ( ya / tidak ) berhubungan dengan
________________________________________________________
- Kurang puas / segar setelah bangun tidur ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : ______________________________________
b. Tanda (Objektif)

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 7

 1) Tampak mengantuk / mata sayu : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
2) Mata merah : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
3) Sering menguap : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
4) Kurang konsentrasi : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung :
___________________________________________________________
2) Riwayat edema pada kaki : ( ya / tidak )
3) Penyembuhan lambat : ( ya / tidak )
4) Rasa kesemutan : ( ya / tidak )
5) Palpitasi : ( ya / tidak )
6) Nyeri dada : ( ya / tidak )
b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan darah : __________________________
2) Mean arteri preasure / tekanan nadi : __________________________
3) Bunyi jantung : __________________________
Frekuensi : __________________________
Regular / irregular : ( kuat / lemah )
Friksi gesek : ( ya / tidak )
Murmur : ( ya / tidak )
4) Ekstremitas
Suhu : __________________________
Warna : __________________________
Tanda homan : ( ya / tidak )
5) Pengisian kapiler
Varises : ( ya / tidak )
Phelibitis : ( ya / tidak )
6) Warna
Membrane mukosa : __________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 8

 Konjungtiva : __________________________
7) Bibir : __________________________
Punggung kuku : __________________________
Sklera : __________________________
7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB
Frekuensi : ____________________________________________
Konsistensi : ____________________________________________
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal
terpasang kolostomi / ileotomy) : ( ya / tidak )
3) Kesulitan BAB
Konstipasi : ____________________________________________
Diare : ____________________________________________
4) Penggunaan laktasif : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
5) Waktu BAB terakhir : ______________________________________
6) Riwayat Perdarahan : ______________________________________
Hemoroid : ______________________________________
7) Riwayat inkontinensia alvi : ________________________________
8) Penggunaan alat-alat (Misal penggunaan kateter) : ( ya / tidak )
9) Riwayat penggunaan diuretic : ________________________________
10) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : ( ya / tidak )
11) Kesulitan BAK : ( ya / tidak )
12) Keluhan BAK : ____________________________________________
b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen
- Isnpeksi : abdomen membuncit : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Auskultasi
Bising Usus : ____________________________________________
Bunyi Abnormal : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Perkusi

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 9

 Bunyi timpani : ( ya / tidak )
Bunyi kembung : ( ya / tidak )
Bunyi abnormal lain : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Palpasi
Nyeri tekan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
Distensi kandung kemih : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
2) Pola eliminasi
- Konsistensi Lunak / keras : ________________________________
Massa : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Pola BAB
Warna Abnormal : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Pola BAK
Inkotinensia : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Karateristik Urine
Warna : ____________________________________________
Jumlah : ____________________________________________
Bau : ____________________________________________
- Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atau Ileustomy :
Keadaan : ____________________________________________
8. Neurosensory dan Kongnitif
a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)
________________________________________________________
________________________________________________________
- Q = Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirrasakan
serta deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan)
________________________________________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 10

 - R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)
___________________________________________________________
- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)
________________________________________________________
- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
________________________________________________________
2) Rasa Ingin Pingsan / pusing : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
3) Sakit Kepala
Lokasi : __________________________________________________
Nyeri : __________________________________________________
Frekuensi : _________________________________________________
4) Kesemutan / Kebas / Kelemahan
Lokasi : ____________________________________________________
5) Kejang : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
Cara mengatasi : _____________________________________________
6) Mata
Penurunan Penglihatan : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
7) Pendengaran
Penurunan Pendengaran: ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
8) Telinga Berdengung : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
9) Epistaksis : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) Composmentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen,
( ) Sopor, ( ) Coma
2) Skala Koma Glasgow (GCS) :
Eye =
__________________________________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 11

 Motorik =
__________________________________________________
Verbal =
__________________________________________________
3) Terorientasi / disorientasi :
Waktu :
___________________________________________________
Tempat :
___________________________________________________
Orang :
___________________________________________________
4) Persepsi Sensori
Ilusi : ____________________________________________
Halusinasi : ____________________________________________
5) Delusi
Afek : __________________________________________________
Jelaskan : __________________________________________________
6) Memori
Saat Ini : ____________________________________________
Masa Lalu : ____________________________________________
7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan / Pendengaran : ( ya / tidak )
Sebutkan : ____________________________________________

8) Reaksi Pupil Terhadap Cahaya

Kanan / kiri : ____________________________________________
Ukuran Pupil : ____________________________________________
9) Fascial drop : ____________________________________________
Postur : ____________________________________________
Reflex : ____________________________________________
10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan : ( ya / tidak )
Menjaga area sakit : ______________________________________
Respon Emosional : ______________________________________
Penyempitan Fokus : ______________________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 12

 9. Keamanan
a. Gejala (Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : ____________________________________________
2) Makanan : ____________________________________________
3) Faktor Lingkungan : ______________________________________
- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Riwayat Transfusi Darah : ( ya / tidak )
- Riwayata dan Reaksi Transfusi : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
4) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
5) Riwayat Cidera : ( ya / tidak )
Sebutkan : ____________________________________________
6) Riwayat Kejang : ( ya / tidak )
Sebutkan : ____________________________________________
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh : ____________________________________________
Diaforesis : ____________________________________________
2) Integritas Jaringan : ______________________________________
3) Jaringan Parut : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
4) Kemerahan / Pucat : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
5) Adanya Luka : ____________________________________________
Luas : ____________________________________________
Kedalaman : ____________________________________________
Drainase Purulen : ________________________________
Peningkatan Nyeri Pada Luka : ________________________________
6) Ekimosis / Tanda Perdahan Lagi : __________________________
7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 13

 8) Gangguan Keseimbangan : ( ya / tidak )
Sebutkan : ____________________________________________
9) Kekuatan Umum
Tonus otot : ______________________________________
Parese atau Paralisa : ______________________________________
10. Seksual dan Reproduksi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual : __________________________
2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi,kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit) : __________________________________________________
3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual :( ) tidak ada ( )
Ada
Jelaskan : __________________________________________________
4) Pengkajian pada Laki–laki
Rabas pada Penis : ______________________________________
Gangguan Prostat : ______________________________________
5) Pengkajian pada Perempuan
a) Riwayat Mentruasi (keturunan, keluhan) : ____________________
b) Riwayat Kehamilan : ______________________________________
c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal pap smear) : ____________
b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/ Testis : __________________________
2) Kutil Genital / Lesi : __________________________

11. Persepsi Diri, Kensep Diri dan Mekanisme Koping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress : ____________________________________________
2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiri atau dibantu) :
___________________________________________________________
3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya: memecahkan
masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minu mobat – obatan, marah, diam, dll) :

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 14

 ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi Masalahnya Sekarang :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5) Perasaan Cemas / takut : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
6) Perasaan Ketidak Berdayaan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
7) Perasaan Keputusasaan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
8) Konsep Diri
- Citra Diri : ____________________________________________
- Ideal Diri : ____________________________________________
- Harga Diri : ____________________________________________
- Ada / tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas : ______________
- Konflik Dalam Peran : ________________________________
b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional : Tenang ( ) Gelisah ( )
Marah ( ) Takut ( )
Mudah Tersinggung ( )
2) Respon Fisiologis yang Terobservasi
Perubahan Tanda vital : ______________________________________
3) Ekspresi Wajah : ______________________________________
12. Interaksi Sosial
a. Gejala (Subjektif)
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh :
___________________________________________________________
2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah :
___________________________________________________________
3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 15

 pasangan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan / Pasien Lain :
( ya / tidak )
b. Tanda (Objektif)
1) Kemampuan Bicara : ( jelas / tidak jelas )
2) Tidak Dapat di Mengerti : ______________________________________
Afasia : ______________________________________
3) Pola Bicara Tidak Biasa / Kerusakan : __________________________
4) Penggunaan Alat Bantu Bicara : __________________________
5) Adanya Laring Aktomy / Trakeostomy : __________________________
6) Komunikasi Non verbal, Verbal Dengan Keluarga / Orang Lain :
____________________________________________________________
7) Perilaku Menarik Diri : ( ya / tidak )
Sebutkan : ______________________________________
13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual
a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : ________________________________
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
3) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan :
___________________________________________________________
4) Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat :
___________________________________________________________
5) Pemecahan oleh pasien :
___________________________________________________________
6) Adakah keyakinan / kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :
___________________________________________________________
7) Pertentangan nilai / keyakinan / kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan Perilaku
- Menarik Diri : ( ya / tidak )

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 16

 Jelaskan : ______________________________________
- Marah/Sarkasme : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
- Mudah Tersinggung : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
- Mudah Menangis : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
- Menolak Pengobatan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ________________________________
- Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama : ( ya / tidak )
Jelaskan : ________________________________
- Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan :
( ya / tidak )
Jelaskan :

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 17

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. Pemeriksaan Lain

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 18

V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi obat-obatan dan
diit
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 19

XI.KLASIFIKASI / PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 20

XII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN
KDM
Penyakit (Diagnosa Medis) Klien :
Respon Utama :
Penyimpangan KDM :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 21

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No Tanggal Muncul Masalah Masalah

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 22

Ruang Rawat / Unit Kerja:
Tanggal :
RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI
(Care Plan)
Waktu
Tgl / Daftar Masalah / Tujuan dan Keluaran Waktu
Intervensi Evaluasi Intervensi Lanjutan
Jam Diagnosis (Outcome) Evaluasi
(Taggal)

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 23

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 24
 PROGRAM DOKTER Jenis
Cairan Lama Terapi Waktu Nama Perawat
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan (Menit/
program infus / terapi cairan, serta nama jelas dan Jam Cairan/ Infus
Ditambahkan (ml) Jam) Ket
tanda tangan dokter yang memberikan program Jalur Diberikan Yang Verifika
Mulai Selesai
terapi) Selang Pasang tor

NRM
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 25

 NRM
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir

DAFTAR PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/ INFUS

Ruang Rawat/Unit Kerja :
Tanggal :

Tgl/ Cara Dihentikan

Nama Obat Dosis Frekuensi Tgl
No Jam Pemberian (Tgl/Jam)

Jam

Tanda

Initial

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 26

 Jam

Tanda

Initial

Jam

Tanda

Initial

Jam

Tanda

Initial

DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS

Ruang Rawat/Unit Kerja :

Riwayat Alergi :
Alergi Terhadap Obat : ( ya ) ( tidak )
Ruang Rawat/Unit Kerja :
Tanggal :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Evaluasi
Waktu (Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil
No Diagnose (Tanggal Implementasi Tatalaksana dituliskan dalam Assesmen, Harap
/ jam) Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir
Catatan)

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 27

Stase Keperawatan Medikal Bedah II Page 28