FORMULIR PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama :

Umur :______________________________________________

Alamat :

No HP :

Hasil :

Dengan ini telah melakukan pemeriksaan rapid test covid-19 yang dilaksanakan pada Jum’at, 21 Mei 2021,
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan semula kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul terhadap saya.

Batang-Batang, ,
Jam

Yang menyatakan Pemeriksa

( ) ( )
KHOYYIMATUN, S.Tr.Kes

)* Coret yang tidak perlu

FORMULIR PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama :

Umur :______________________________________________

Alamat :

No HP :

Hasil :

Dengan ini telah melakukan pemeriksaan rapid test covid-19 yang dilaksanakan pada Jum’at, 21 Mei 2021
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan semula kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul terhadap saya.

Batang-Batang, ,
Jam

Yang menyatakan Pemeriksa

( ) ( )
KHOYYIMATUN, S.Tr.Kes