PENILAIAN KETERAMPILAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

NAMA :
NIM :

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2
Preinteraksi
1. Mengumpulkan data tentang klien (dari RM)
2. Menyiapkan alat yang dibutuhkan
3. Menilai kesiapan diri perawat
4. Membuat rencana pertemuan
Tahap orientasi
5. Memberikan salam & tersenyum pada Klien
6. Melakukan validasi (kognitif, afektif, psikomotor) → pada pertemuan
lanjutan
7. Memperkenalkan nama Perawat
8. Menanyakan nama panggilan kesukaan Klien
9. Menjelaskan tanggung jawab Perawat - Klien
10. Menjelaskan peran Perawat - Klien
11. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
12. Menjelaskan tujuan
13. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan
14. Menjelaskan kerahasiaan
Tahap kerja
15. Memberi kesempatan pada Klien untuk bertanya
16. Menanyakan keluhan utama
17. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
18. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
Terminasi
19. Menyimpulkan hasil wawancara (evaluasi proses & hasil)
20. Memberikan reinforcement positif
21. Merencanakan tindak lanjut dengan Klien
22. Melakukan kontrak (waktu,tempat,topik)
23. Mengakhiri wawancara dengan cara yang baik
Dokumentasi
24. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan
Dimensi Respon
25. Berhadapan
26. Mempertahankan kontak mata
27. Tersenyum pada saat yang tepat
28. Membungkuk ke arah Klien
29. Mempertahankan sikap terbuka
Total
Keterangan :
 0 = Tidak Melakukan
1 = Melakukan Tapi Belum Sempurna
2 = Melakukan Dengan Sempurna

Penilaian : Jumlah skor peserta X 100

Jumlah total skor

Gorontalo, 2023
Pembimbing,

Ns Hamnna Vonny L, M.kes

 PENILAIAN KETERAMPILAN IDENTIFIKASI KLIEN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

NAMA :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan prosedur
5 Menyatakan kesiapan klien
B FASE KERJA
1 Cuci tangan dan memakai handskun
2 Siapkan gelang identitas klien sesuai jenis kelamin
3 Tempelkan label klien pada gelang identitas
4 Pemasangan gelang identifikasi pada pergelangan tangan
klien ( sesuai kondisi klien ).
5 Informasikan kepada klien dan keluarga bahwa gelang
identifikasi ini harus selalu dipakai hingga klien
diperbolehkan pulang.
6 Lepas sarung tangan dan lakukan cuci tangan
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Menjaga keamaanan klien
TOTAL SKOR
Keterangan :
0 = Tidak Melakukan
1 = Melakukan Tapi Belum Sempurna
2 = Melakukan Dengan Sempurna

Penilaian : Jumlah skor peserta X 100

Jumlah total skor Gorontalo, 2023
Pembimbing,

Ns Hamna Vonny L, M.kes

 PENILAIAN KETERAMPILAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN YANG ADA DI RUMAH SAKIT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

NAMA :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Pengertian; SPO read-back adalah Suatu proses komunikasi antar petugas kesehatan (perawat/dokter)
untuk melaporkan kondisi klien melalui telepon atau secara langsung
A FASE PREORIENTASI
1 Cek kelengkapan rekam medis klien yang akan dilaporkan
kepada dokter penanggung jawab
2 Baca kembali diagnosis awal dan perjalanan penyakit klien.
FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
B FASE KERJA
Melaporkan kondisi klien secara singkat dan jelas meliputi;
1 S (Situation):Menyebutkan identitas klien, menjelaskan
permasalahan singkat yang terjadi pada keadaan klien saat ini.
2 B (Background) : Menjelaskan hal-hal yang melatar belakangi
kondisi klien saat ini dan di tekankan pada riwayat medis
yang spesifik
3 A (Assesment) : Penilaian terhadap masalah klien saat ini
dan tindakan yang telah diberikan.
4 R (Recommendation): Rekomendasi dari pelapor apa yang
seharusnya dilakukan.
C FASE TERMINASI
1 Melakukan feedback apabila ada pertanyaan atau pernyataan
dari petugas kesehatan (perawat, atau dokter)
2 Berpamitan
D PENAMPILAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Menjaga keamaanan klien
TOTAL SKOR
Keterangan :
0 = Tidak Melakukan
1 = Melakukan Tapi Belum Sempurna
2 = Melakukan Dengan Sempurna

Penilaian : Jumlah skor peserta X 100

Jumlah total skor Gorontalo, 2023
Pembimbing,

Ns Hamna Vonny L, M.Kes

 PENILAIAN KETERAMPILAN CUCI TANGAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

NAMA :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Pengertian; Menggosok tangan dari kotoran dengan sabun atau antiseptic dan di bilas
dengan air mengalir.
Tujuan; Menjaga kebersihan perorangan dan menjaga terjadinya infeksi silang
5 momen cuci tangan dilakukan:
Sebelum kontak dengan klien
Sebelum melakukan tindakan aseptic
Sesudah bersentuhan dengan cairan tubuh
Sesudah kontak dengan klien
Sesudah kontak dengan lingkungan sticker klien
A FASE PREORIENTASI
1 Persiapan alat :
• Westafel
• Keran leher angsa
• Sabun cair atau antiseptic dalam dispenser
• Tissue 1 lembar
• Hand dryer
• Tong sampah pijak
B FASE KERJA
1 Melepaskan semua aksesoris pada tangan dan gulung legan
baju sampai siku
2 Melakukan inspeksi tangan dan jari, adanya luka/ sayatan
3 Menjaga agar tangan dan pakaian tidak menyentuh westafel
4 Membasahi tangan dengan air
5 Menaruh sediki sabun/antiseptic (2-4 cc)
6 Menggosok tangan dengan posisi telapak pada telapak
7 Meletakkan telapak tangan kanan di atas punggung tangan
kiri dengan jari-jari yang saling menjalin dan sebaliknya
8 Meletakkan telapak tangan pada telapak tangan dan jari- jari
saling menjalin
9 Meletakkan punggung jari-jari pada telapak yang
berlawanan dengan jari-jari saling mengunci
1010. Menggosok memutar dengan ibu jari tangan kanan
mengunci pada telapak kiri dan sebaliknya
 1111. Menggosok memutar, kearah belakang dan depan dengan
jari-jari tangan kanan mengunci pada telapak kiri dan
sebaliknya
12. Membilas tangan dengan air keran yang mengalir
12
1313. Mengeringkan tangan sekering mungkin dengan
Menggunakan tisu sekali pakai dan kemudian mematikan
keran dengan Menggunakan tisu
C PENAMPILAN
1 Ketenangan
2 Melakukan praktek cuci tangan 6 langkah
3 Menjaga kesterilan tangan
TOTAL SKOR

Keterangan :
0 = Tidak Melakukan
1 = Melakukan Tapi Belum Sempurna
2 = Melakukan Dengan Sempurna

Penilaian : Jumlah skor peserta X 100

Jumlah total skor

Gorontalo, 2023
Pembimbing,

Na Hamna Vonny L, M.Kes

 PENILAIAN KETERAMPILAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN RESIKO JATUH DI RUMAH SAKIT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

NAMA :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Pengertian; klien resiko jatuh adalah klien yang memiliki resiko jatuh yang disebabkan oleh adanya
hambatan mobilisasi yang dipengaruhi dari faktor fisiologis maupun lingkungan yang dapat
menyebabkan cedera kepada klien
A FASE PREORIENTASI
1 Memperhatikan hasil asesmen awal risiko klien jatuh dan
melakukan asesmen ulang terhadap klien
2 Baca kembali diagnosis awal dan perjalanan penyakit klien.
3 Memperhatikan klasifikasi resiko jatuh pada klien, apakah
klien beresiko jatuh rendah atau tinggi
FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan prosedur
B FASE KERJA
Risiko Jatuh Rendah Lakukan Intervensi Jatuh Standar:
1 Benda-benda pribadi dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata, dll)
2 Roda tempat tidur pada posisi terkunci
3 Posisikan tempat tidur pada posisi yang terendah
4 Pagar pengaman tempat tidur ditinggikan
5 Melihat kebutuhan klien secara berkala, mengunjungi klien
minimal 2 kali dalam 1 shift
6 Memberikan pengetahuan kepada klien dan keluarga klien
untuk mencegah jatuh, dan berikan brosur pencegahan jatuh
7 Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
8 Menyarankan klien untuk memakai kaus kaki dan sepatu
yang tidak licin
Risiko Jatuh Tinggi Lakukan Intervensi Risiko Jatuh
Tinggi:
9 Melakukan semua intervensi jatuh standard
10 Tempelkan stiker risiko jatuh (berwarna kuning) pada
gelang iden- titas sebagai tanda bahwa klien berisiko jatuh
11 Memberi tanda risiko klien jatuh pada tempat tidur klien
(se- gitiga kuning)
 12 Memberi tanda bahwa klien berisiko jatuh pada pintu
kamar klien
13 Kunjungi dan pantau klien setiap 1 jam
14 Mendampingi klien ke kamar mandi dan tidak meninggalkan
klien di kamar mandi, sarankan klien menggunakan tempat
duduk di kamar mandi saat klien mandi.
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Menjaga keamaanan klien
TOTAL SKOR

Keterangan :
0 = Tidak Melakukan
1 = Melakukan Tapi Belum Sempurna
2 = Melakukan Dengan Sempurna

Penilaian : Jumlah skor peserta X 100

Jumlah total skor Gorontalo, 2023
Pembimbing,

Ns Hamna Vonny L, M.Kes