ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A.

Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TB PARU, DM TIPE II, EFUSI PLEURA, SINDROM DISPEPSIA DI
RUANGAN INTERNA II RSUD TOTO KABILA

DISUSUN OLEH :

NOVITA EFENDI
TIANSI HIDAYATI PAKAYA
ROMAN SABALI
YUSUF K. SULEMAN
NURJANNAH DILIHAMA
NURUL HASANAH
FEBRIANTO ADAM
JERLIAWANTI TUNA
SRIYATI NAPU

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM

STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 KATA PENGANTAR
Dengan sepenuh yang meliputi yang meliputi pengertian syukur dan puji. Penulis
memanjatkan syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa. Karenna berkat dan rahmat dan
hidyahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan akhir seminar kasus stase keperawatan
medikal bedah 1 dengan judul “Tn. A.Y dengan diagnosa medis TB Paru, DM Tipe ll, Efusi
Pleura, Sindrom Dispepsia di Ruangan Interna ll RSUD Toto Kabila”. Selama menjalani studi
dan menyelesaikan laporan seminar stase keperawatan medikal bedah 1 banyak mendapatkan
bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu melalui kesempatan ini menyampaiakan terima
kasih kepada :
1. Ns. Abdul Wahab Pakaya, S.Kep,MM, M.Kep selaku dekan fakultas ilmu kesehatan.
2. Ns. Andi Akifa Sudirman, M.Kep, Selaku ketua program studi profesi Ners
3. Ns. Fadli Syamsuddin,. S.Kep M. Sp,Kep. MB selaku preseptor akademik ruang interna ll
sekaligus sebagai koordinator stase keperawatan medikal bedah.
4. Ns. Hasna Asse, S.Kep dan Ns. Deliyana Yusuf, S.Kep selaku Preseptor Klinik Ruangan
Interna ll RSUD TOTO KABILA.
5. Teman seperjuangan profesi ners angkatan XlV program studi profesi ners fakultas ilmu
kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo.
Kami menyadari masih banyak kekurangan yang di sebabkan oleh keterbatasan
pengetahuan, wawasan dan kemampuan kami. Oleh karena itu, kami sangat menghargai
masukan guna penyempurnaan dalam penyusunan laporan ini. Semoga tulisan ini bermanfaat
bagi para mengambil keputusan, pemerhati dan para praktisi kesehatan.

Gorontalo, Juni 2022

Kelompok 1
 DAFTAR ISI
SAMPUL....................................................................................................................
NAMA KELOMPOK 1..............................................................................................
KATA PENGANTAR................................................................................................
DAFTAR ISI...............................................................................................................

BAB 1 CLINICAL PHATWAY.................................................................................

JALUR KLINIK................................................................................................

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN.......................................................................

PENGKAJIAN..................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN.......................................................................
RENCANA KEPERAWATAN........................................................................
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI...............................................................

BAB III ANALISIS KASUS....................................................................................

PEMBAHASAN KASUS KELOLAAN..........................................................

BAB IV PENUTUP..................................................................................................
KESIMPULAN................................................................................................
SARAN............................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................

 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri dari

mycrobacterium tuberculosis, yang mempengaruhi paru-paru. Sumber penularan adalah
pasien TB BTA positif melalui percik renik dahak yang dikeluarkannya. Tuberculosis
(TB) adalah infeksi bakteri yang dapat menyerang hampir semua bagian tubuh, tetapi
paling sering menyerang paru-paru, kondisi ini disebut tuberculosis paru-paru. TB
merupakan salah satu penyakit tertua yang diketahui mempengaruhi manusia menjadi
penyebab utama kematian diseluruh dunia (Wahyuningsih, 2018).
Penurunan imunitas merupakan resiko salah satu yang menyebabkan seorang untuk
menderita TB. Seperti Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit yang erat dengan
terganggunya kekebalan tubuh seseorang. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa ada
kaitan erat antara pasien yang menderita DM dengan terjadinya peningkatan TB.
Dinegara-negara maju dengan meningkatnya prevalensi DM disebutkan bahwa terjadi
pula peningkatan TB.
DM didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan
multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan
metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat dari insufisiensi fungsi insulin.
Insufisiensi insulin dapat disebabkan oleh gangguan produksi insulin oleh sel-sel beta
langerhans kelenjar pancreas atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh
terhadap insulin (Depkes, 2017).
Keberhasilan pengobatan tuberculosis tergantung pada pengetahuan pasien dan
dukungan dari keluarga. Tidak ada upaya dari diri sendiri atau motivasi dari keluarga
yang kurang memberikan dukungan untuk berobat secara tuntas akan mempengaruhi
kepatuhan pasien untuk mengkonsumsi obat. Apabila ini dibiarkan, dampak yang akan
muncul jika penderita berhenti minum obat adalah munculnya kuman tuberculosis yang
resisten terhadap obat, jika ini terus terjadi dan kuman tersebut terus menyebar
pengendalian obat tuberculosis akan semakin sulit dilaksanakan dan meningkatnya angka
kematian terus bertambah akibat penyakit tuberculosis (Amin & Bahar, 2017)
1.2 TUJUAN
1. Tujuan umum
Tujuan dari laporan ini adalah mahasiswa mampu memaparkan hasil asuhan keperawatan
pada pasien diagnosa TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura, Dispepdia Sindrom, di ruang interna II
RSUD TOTO KABILA KABUPATEN GORONTALO.
2. Tujuan khusus
Setelah menyelesaikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi
Pleura, Dispepdia Sindrom, Mampu mendokumentasikan :
1) Pengkajian pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura, Dispepdia Sindrom
2) Penetapan diagnosa keperawatan pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura, Dispepdia
Sindrom
3) Rencana keperawatan pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura, Dispepdia Sindrom
4) Implementasi keperawatan pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura, Dispepdia
Sindrom
5) Evaluasi keperawatan pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura, Dispepdia Sindrom

1.3 MANFAAT
1. Untuk mengetahui Pengkajian pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura, Dispepdia
Sindrom
2. Untuk mengetahui cara menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien TB paru, DM tipe 2,
Efusi Pleura, Dispepdia Sindrom
3. Untuk mengetahui Rencana keperawatan pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura,
Dispepdia Sindrom
4. Untuk mengetahui Implementasi keperawatan pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura,
Dispepdia Sindrom
5. Untuk mengetahui Evaluasi keperawatan pada pasien TB paru, DM tipe 2, Efusi Pleura,
Dispepdia Sindrom
 BAB II
KONSEP MAPT TEORITIS

Faselanjutan (4-7 bulan) : 1. RMD (Rapid Molekuler

Penyakit TBC ditularkan melalui udara secara langsung dari penderita Diagnostic)
Penggunaan 2 obat (isoniazid, 1. Hemoptysis masif (perdarahan dari saluran
kepada orang lain. Droplet yang mengandung hasil tuberculosis dapat 2. Pemeriksaanrontgentoraks
rifampisin)selamafaselajutanakanm napas bawah)
melayang melalui udara 1-2 jam .kemudian masuk pada system
engurangiresikoterjadinyaresistensi 2. Kolaps lobus
pernapasan bagian atas. Pada tempat masuknya basil tuberculosis akan
selektif 3. Bronkietasis (pelebaran broncus setempat)
membentuk suatu focus infeksi primer berupa tempat pembiakan dan
4. Fibrosis (Pembentukan jaringan ikat pada
tubuh penderita akan memberikan reaksi inflamasi. Setelah itu infeksi
proses pemulihan atau reaktif)
tersebut akan menyebar melalui sirkulasi, yang pertama terangsang
5. Pneumothoraks (udara didalam rongga
adalah limfokinase yaitu akan dibentuk lebih banyak untuk merangsang 3. Pemeriksaan CT scan
pleura) spontan
makrofage. Fungsi makrofage yaitu membunuh kuman apabila 4. Radiologis Tb ParuMilier
kekebalan tubuh menurun maka bakteri tersebut akan bersarang Faseintesif (2-3 bulan) : 6. Penyebaran infeksi ke organ
5. Test IGRA (Interferon Gamma
didalam jaringan paru dengan membentuk tuberkel. Kemudian tuberkel Pengobatan kepada penderita TB 7. Insufisiensi cardio pulmoner
Release Assay)
lama kelamaan akan bertambah besar dan bergabung satu sama lain. yakni diberikan OAT (Obat anti- a. Test QuantiFERON – TB
Lama-lama akantimbuljaringannekrosisdi tempat tersebut. Jika jaringan tuberculosis). Untuk secara efektif Gold In Tube (QFT-GIT)
nekrosis dikeluarkan maka penderita akan batuk berdarah (hemaptoe). menurunkan bakteri yang ada b. Test T-Spot TB 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses
didalam tubuh pasien infeksi d.d sputum berlebih
Observasi
- Monitor pola, bunyi napas dan sputum
Terapeutik
1. Batuk≥ 2 minggu - Posisi semi fowler
2. Batuk berdahak dapat bercampur Edukasi
darah - Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
3. Sesaknapas - Pemberian mukolitik
4. Nyeri dada 2. Gangguanpertukaran gas b.d perubahan
5. Malaise PEMERIKASAA membrane alveolus-kapiler d.d dispnea
PATOFISIOLOGI
6. Penurunan Berat badan N Observasi
7. Menurunnya nafsu makan - Monitor frekuensi dan pola napas
8. Menggigil Terapeutik
9. Demam PENGOBATAN - Atur interval pemantauan
10. Berkeringat di malam hari Edukasi
KOMPLIKAS - Jelaskan tujuan pemantauan
MANIFESTASI I 3. Polanapastidakefektif b.d hambatan upaya
napas d.d dispnea
KLINIS
Observasi
- Monitor frekuensi, irama dan pola napas
Terapeutik
Disebabkan oleh infeksi bakteri yaitu: - Poisikan semi fowler
mykrobacterium tuberculosis, Edukasi
mykrobacterium bovis, mycrobacterium - Ajarkan cara mengontrol pola napas
africanum, mycrobacterium microti,
TUBERCULOSIS
danmycrobacterium cannettii ETIOLO TUBER ASKEP
GI Reference
KEMENKES (2020).Pedoman Nasional

DEFINI
CULOSIS Kedokteran Tata Laksana Tuberculosis. Jakarta
DPP PPNI (2018). Standar Diagnosa Keperawaran
Penyakit radangan parenkim SI Indonesia. Jakarta
paru karena infeksi bakteri DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan
mycrobacterium tuberculosis TB paru, DM tipe 2,
Indonesia. Jakarta
dan mycrobacterium bosis Efusi Pleura, Dispepdia Sindrom
DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesi. Jakarta
 Diabetes melitus (DM) adalah Penyebab rusaknya sebagian sel beta pankreas Sekresi insulin dari sel beta pankreas semakin
suatu keadaan tubuh tidak yang berfungsi sebagai penghasil insulin didalam menurun untuk mengatasi resistensi insulin dan
menghasilkan hormone insulin tubuh keruskan sel beta berakibatkan kekurangan timbulah toleransi glukosa terganggu dan menjadi
akibat gangguan hormonal yang insulin. DM tipe 2.
menyebabkan komplikasi kronik
pada mata, ginjal, saraf dan
pembuluh darah.

Patofisiologi

Definisi Diabetes Melitus Tipe 2 a. Pemeriksaan labolatorium

b. Pemeriksaan glukosa darah meliputi GDS,
gula darah puasa
c. Pemeriksaan fungsi tiroid neliputi aktifitas
a. Poliuria (peningkatan volume urine) hormone tiroid meningkatkan glukosa darah
b. Polidpsea (peningkatan rasa haus) Pemeriksaan penunjang dan kebutuhan insulin
Manifestasi
c. Polifagia (peningkatan rasa lapar)
klinik
d. Rasa lelah dan kelemahan otot

Penatalaksanaan medis :Penatalaksanaan non medis :

 Ketidakstabilan kadar glukosa darah
b.d disfungsi pankreas d.d kadar
glukosa darah tinggi.
 luaran : Kestabila glukosa darah
membaik
 Manajemen hiperglikemia
Observasi : identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
Terapeutik : berikan asupan caiaran oral
Edukasi : anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
Kolaborasi :kolaborasi pemberian insulin
. jika perlu
Obat Tolbutanim Olahraga,
Obat Biguanid Tidak makan/minum yang tinggi gula
Obat acarbose. Diet
short-acting insulin(novorapid,metformin)
long-acting insulin ( lantus,levemir)
 Resiko ketidakseimbangan elektrolit d.d
ketidakseimbangan cairan.
 Luaran : Keseimbangan elektrolit meningkat
 Intervensi :Pemantauan elektrolit.
Observasi : monitor kadar elektrolit serum
Terapeutik : atur intervensi waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien.
Edukasi :jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
 Integritas kulit dan jaringan meningkat
(kerusakan jaringan menurun, kerusakan lapisan
kulit menurun)
 Gangguan integritas kulit dan jaringan b.d
keruksakan kulit d.dpenurunan mobilitas
 Luaran : Integritas kulit dan jaringan
meningkat
 Intervensi : Perawatan integritas kulit
Observasi : identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
Terapeutik : ubah posisio tiap 2 jam jika tirah
baring
Edukasi : anjurkan mengunakan pelembab.
Referensi :
1. America diabetes association
(2017)”standards of medical care
in diabetes. Vol. 40. USA : ADA
2. Rekam medic 2018. Indeks
penyakit diabetes mellitus rumah
sakit panti waluya sawahan
malang
3. PPNI tim 2016 standar diagnose
keperawatan Indonesia. Jakarta
selatan : dewan pengurus pusat
4. PPNI tim 2018 standara luaran
keperawtan Indonesia. Jakarta
selatan : dewan pengurus pusat
5. PPNI tim 2018 standar intervensi
keperawatan Indonesia Jakarta
selatan dewan pengurus pusat
 Kondisi yang ditandai oleh penumpukan cairan diantara
Definisi Etiologi
dua lapisan pleura. Pleura merupakan membrane yang EFUSI Transudatif : meningkatnya tekanan dalam pembuluh darah
memisahan paru-paru dengan dinding dada bagian PLEURA Eksudatif : peradangan, cedera paru-paru, tumor, dan penyumbatan
dalam pembuluh darah, atau pembuluh Getah bening
Manisfestasi klinis Pen
atal
aksa
Patofisiologi - Prosedur thoracosintesis
Nyeri dada saat bernapas, Batuk, Demam, Dan Sesak naa
napas n - Pemasangan selang plastic
khusus ( Chest tube)
- Water Seal Drainage
Cairan yang teakumulasi didalam kavum pleura timbul apabila
cairan yang diproduksi lebih banyak dibadingkan yang diresorbsi. - Penyuntikan zat pemicu
Hal ini disebabkan karena adanya peningkatan tekanan iritasi ( talk, docycycline
mikrovaskuler paru, berkurangnya tekanan onkotik, peningkatan atau bleomcyn )
permeabilitas mikrovaskuler, berkurangnya drainage limfatik, atau
adanya defek pada diagfragma sehingga cairan peritoneal dapat
- Docycycline
masuk kedalam kavum pleura
- Bleomcyn
Diagnosa keperawatan - Metilprednisolon
dan intervensi - Ketorolac
P. penunjang
3 2 1
- Analisa cairan pleura
- Pemeriksaan makroskopis
- Mikroskopis
- Pemeriksaan kimia (tes rivalta, Diagnosa Keperawatan :Nyeri akut Botol 1 : sebagai penampung cairan
Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif Luaran Keperawatan :Tingkat nyeri menurun Botol 2 : water seal/ mencegah udara
kadar protein, laktat Luaran Keperawatan : Pola napas membaik Observasi masuk rongga pleura
dehydrogenase) Observasi botol 3 : untuk mengatur/
- Identifikasi skala nyeri
- Moitor Pola naoas - Identifikasi, lokasi, karakteristik, durasi, mengendalikan mesin penghisap
- Foto Thoraks : proyeksi PA, - Monitor bunyi napas tambahan frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
Proyeksi Laterarel, Proyeksi
Terapeutik Terapeutik
supinasi AP, proyeksi lateral
- Pertahankan kepatenan jalan napas - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
decubitus, Referensi
- Posisikan semi fowler/fowler meredakan nyeri
- sonografi The Indonesian society Of Respirology.2017.Perhimpunan Dokter
- Berikan oksigen Paru Indonesia :PPDI Surakarta
- USG Turunsih.Dyah.2020.Panduan Praktik klinis Paru.Yayasan Badan
- CT scan Dada
edukasi Wakaf Sultan Agung :semarang
edukasi - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk Marvellini.Richard.2020. Gambaran Volume Efusi Pleura.Fakultas
- Ajarkan teknik batuk efektif Kedokteran Uki : Jakarta
meredakan nyeri Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017.Standar diagnosis keperawatan
Indonesia. Dewa Pengurus pusat Persatuan Perawat
kolaborasi kolaborasi Nasional Indonesia : Jakarta Selatan

- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
- Kolaborasi pemberian Analgesik
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2018.Standar Intervensi keperawatan
Indonesia. Dewa Pengurus pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia : Jakarta Selatan
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2019.Standar Intervensi keperawatan
Indonesia. Dewa Pengurus pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia : Jakarta Selatan
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA II
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No.RM : 00033483
Nama Lengkap : Tn. A.Y
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 05-10-1971
TanggalMasukRS : 14-06-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien datang dengan keluarga.
KELUHAN : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 14-06-2022 dengan
keluhan sesak napas dialami sejak 2 hari yang lalu, dengan
sesak hilang timbul di sertai batuk.

ASSESMEMT AWAL IGD

- Anamnesis : Pasien mengeluh sesak napas dialami sejak 2 hari yang lalu di sertai batuk.

- Pemeriksaan Fisik :keadaan umum sakit Sedang, kesadaran Composmentis, Mata CA ⁻/- S1 ⁻/-. Thorax : C
: S1-S2 Reguler. Abdomen : Supel. Peristaltik (+) Nyeri Tekan (-). Dan ekstremitas : Akral hangat.
- Pemeriksaan Penunjang:
- Laboratorium Hb 12.5 g/dl, leukosit 9.6 eritrosit 4.64, hematokrit 36.4, trombosit 172 , GDS 480
mg/dl, Ureum 26 mg/dL, Kreatinin 0.63 mg/dL, Natrium 130 mmol/L, Kalium 3.3 mmol/L dan Chlorida 96
mmol/L.
- Diagnosa Kerja : Dispnea
- Diagnosa Banding :
- Diagnosa Keperawatan : Gangguan pola napas, Bersihan jalan napas
- Treatment: O2 nasal kanul : 2-4 liter, Rl 20 tpm, Nebulizer 3x1/inhalasi/ 8 jam, Ambroxol 2x1 /oral,
Ranitidin 2x1 /lv, metmorfin 3x500 mg/oral.

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : O2 nasal kanul : 2-4 liter, Rl 20 tpm, omeprazole 2x1/lv, metamizole 3x1/lv, Ambroxol 3x1 /oral,
nebu meprovent 3x1/ 8 jam/inhalasi, antasida 3x2/sendok/8 jam, rizodeg 8-0-8, ceptriaxone 12 jam/lv,
domperidon 3x1/oral
Diagnosa Medis : TB Paru, Dm Tipe ll,Efusi Pleura, sindrom dispepsia
Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan Pola napas
2. Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
4. Nyeri Akut
5. Nausea
6. Defisit Nutrisi
7. Intoleran aktivitas
 ASSESMEMT AWAL RUANGAN
Observasi pasien keluhan utama : Pasien mengeluh sesak napas dialami sejak 2 hari yang lalu.
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Treatmen : O2 nasal kanul : 2-4 liter, Rl 20 tpm, omeprazole 2x1/lv, metamizole 3x1/lv, Ambroxol 3x1 /lv, nebu
meprovent 3x1/inhalasi, antasida 3x2/sendok/ 8 jam, rizodeg 8-0-8, ceptriaxone 12 jam/lv, domperidon 3x1/oral
Diagnosa Medis : TB Paru, Dm Tipe ll,Efusi Pleura, sindrom dispepsia
Diagnosa keperawatan : Gangguan pola napas, bersihan jalan napas tidak efektif, Ketidakstabilan kadar glukosa
darah, nyeri akut, nausea, defisit nutrisi, dan intolerasi aktivitas
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 00033483
Tanggal: 16/06/2022
Tempat : Interna II
I. DATAUMUM

1. IdentitasKlien
Nama : Tn. AY Umur : 51 th
Tempat / Tanggal Lahir : 05/10/1971 Jenis Kelamin : L
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan : SD Dx.Medis : TB Paru
Alamat : Kabila Telepon :-
Tanggal masuk RS : 14/16/2022 Ruangan : Isolasi
Golongan Darah : Sumber info : Keluarga

DiagnosaMedis : 1. TB Paru Tanggal : 16/06/2022

2. Syndrome Dyspepsia Tanggal : 16/06/2022
3. Efusi Pleura Tanggal : 17/06/2022
4. DM Tipe II Tanggal : 14/06/2022
2. IdentitasKluargaTerdekat
Nama : ….
Alamat : ….
Pndidikan : ….

II. RIWAYAT KESEHATAN SAATINI

1. Status kesehatan Saat Ini

a. Alasan masuk Rumah Sakit : Sesak napas
b. Keluha Utama : Batuk
c. Riwayat Keluhan Utama : Pasien masuk ruma sakit pada tanggal
14/06/2022 pada jam 12.15 WITA dengan keluhan sesak napas disertai batuk, di
alami sejak 2 hari yang lalu, pada saat dilakukan pengkajiaan pada tanggal
16/06/2022 pasien mengeluh sesak napas disertai batuk pasien juga mengeluh
mual muntah, nyeri pada ulu hati P : nyeri terasa saat bergerak Q /; nyeri seperti
di tusuk-tusuk, R : Nyeri pada area ulu hati. S: Skala nyeri 5 sedang, T : nyeri
dirasakan hilang timbul, hasil poto thoraks menunjukan bahwa terdapat tb paru
aktif lesi minimal, susp pneumonia sinistra DD/multiple Lesi noduler,. Hasil
pemeriksaan laboratorium : GDS : 327 mg/dl. Dengan tanda-tanda vital :
tekanan darah 130/90 mmhg, frekuensi nadi : 99x/m, suhu tubuh /; 37,5ºc,
respirasi 30x/m.

d. Faktor Pencetus :

e. Lamanya Keluhan : 6 Hari

 f. Timbul Keluhan : (√)Bertahap ( ) mendadak

g. Faktor yang Memperberat

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang Pernah Dialami ( kaitan dengan penyakit sekarang ) : pasien
mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang berhubungan
dengan saluran pernafasan

b. Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan

c. Pernah Dirawat : pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah

sakit

1) Penyakit :-
2) Tanggal :-
d. Riwayat Operasi : pasien tidak ada riwayat operasi

e. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAANFISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAANKESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
(Pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting)

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

( pasien mengetahui tentang penyakitnya dan cara merawatnya)

c. Upaya yangbiasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat
(Pasien mengatakan tidak sedang menjalani diet)

2) Pemeriksaan kesehtan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

( Pasien mengatakan selalu memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan
terdekat)

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

 a) Yang dilakukan bila sakit
(Pasien minum Obat yang di beli di warung)

b) Kemana pasien berobat bila sakit

( pasien mengatakan jika sakit pasien berobat ke tempat pelayanan
kesehatan terdekat)

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/kopi/kebiasaan olahraga)

Merokok : - pak/hari,lama : - (tahun)
Alcohol : - lama: -
Kebiasaan olahraga, Jenis frekuensi

Obat/Jamu yang
No Dosis Ket.
Biasa dikonsumsi

d. Faktor Sosial Ekonomi yangBerhubungan dengan Kesehatan

1) Penghasilan : pasien mendapatkan penghasilan dari hasil pertanian

2) Asuransi /Jaminan Kesehatan : pasien menggunakan BPJS Kesehatan

3) Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal : pasien mengatakan lingkungan tempat

tinggalnya bersih dan nyaman

2. Nutrisi, Cairan dan Metabolik

a. Gejala(Subjective)
1) Diitbiasa (Tipe) :- Jumlah makan perhari: 1 piring
2) Pola Diit : Pasien tidak diet Makan Terakhir : Makan Nasi
3) Nafsu/seleramakan : nafsu makan pasien menurun
4) Mual:(ya) Waktu : -
5) Muntah:(ya) Jumlah: -
Karateristik :
 6) Nyeri ulu hati:( tidak)
( Pasien mengatakan tidak nyeri ulu hati)

7) Alergi Makanan : (tidak)

Jelaskan: pasien mengatakan tidak ada alergi makanan

8) Masalah Mengunyah/Menelan : (ya)

Jelaskan: Pasien mengalami masalah gangguan menelan

9) Pola Minum /Cairan : minum air putih

Jumlah Minum: 1500 ml/hari Jenis:
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (ya)
Jelaskan: pasien mengatkan ada penurunan berat dalam 6 bulan terakhir,
sebelumnya BB pasien 58 kg, dan BB skrang 47 kg.

b. Tanda(objective)
1) Suhu Tubuh : 37.5 ºC
Diaforesis : Pasien berkeringat di malam hari
2) Berat Badan : 47 kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT: 18,8
Turgor kulit : turgor kulit tampak Normal
Tonus Otot : Kekuatan otot
5 5

5 5

3) Edema:( tidak)
Lokasi dan Karaterisktik : tidak terdapat edema pada area ekstermitas
4) Asites : (tidak)
Jelaskan : tidak terjadi asites

5) Integritas Kulit Perut : warna kulit abdomen sama dengan warna sekitar
Lingkar abdomen: tidak terjadi perubahan Lingkar abdomen

6) Distensi vena Jugularis : (tidak)

Jelaskan: tidak ada peningkatan vena jugularis

7) Hernia/Massa:( tidak)
Lokasi dan Karateristik: tidak terdapat massa pada area abdomen pasien
8) Bau Mulut/Halitosis :(ya/tidak)
Jelaskan:

9) Kondisi Mulut, Gigi/Gusi/Mukosa Mulut dan Lidah:

3. Pernapasan, Aktifitas danLatihan Pernapasan
a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : (ya)
Jelaskan: pasien mengeluh sesak napas

2) Yang Meningkatkan / Mengurangi Sesak : pasien sesak saat beraktivitas dan

sesak berkurang saat istirahat dan di berikan posisi semifowler

3) Pemajanan Terhadap Udaran yang Berbahaya:

4) Penggunaan Alat Bantu : (ya)

Jelaskan: pasien menggunakan O2 nasal kanul 2-4 liter

b. Tanda(Objektif)
1) Pernapasan:
- Frekuensi: 30x/menit
- Kedalaman:
- Simetris: pergerakan dinding dada simetris
2) Penggunaan Otot Bantu Pernapasan : pasien menggunakan otot bantu
pernapasan
Nafas Cuping Hidung :
3) Batuk : pasien mengeluh batuk
Sputum (KarateristikSputum)

4) Fremitus :
Auskultasi Bunyi Nafas : Terdengar bunyi suara ronkhi
5) Egofoni :
Sianosis : tidak terdapat sianosis
6) Perkusi: terdengar bunyi suara Pekak

4. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) danLatihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan Dalam Pekerjaan : kegiatan sehari-hari pasien yaitu sebegai petani

2) Kesulitan / Keluhan Dalam Aktifitas :

-Pergerakan Tubuh
- Kemampuan Merubah Posisi() Mandiri, (√ ) Perlu Bantuan
Jelaskan
Pasien memerlukan bantuan saat beraktivitas
- Perawatan Diri (Mandi, Mengenakan Pakaian, Bersolek,
Makandll)
( )mandiri, (√ )perlu bantuan
 Jelaskan : (Pasien memerlukan bantuan untuk Mandi, Mengenakan Pakaian,
Makandll)

3) Toileting (BAK/BAB) :(√ ) mandiri, ( ) perlubantuan

Jelaskan : pasien dapat melakukan toileting secara mandiri

4) Keluhan Sesak Nafas Setelah Aktifitas : ( ya )

Jelaskan : pasien mengeluh sesak nafas setelah beraktivitas

5) Mudah Merasa Kelelahan : (ya)

Jelaskan : pasien mengatakan mudah merasa lelah

6) Toleransi Terhadap Aktifitas: (kurang)

Jelaskan : toleransi pasien terhadap aktivitasnya kurang

b. Tanda(Objektif)
1) Respon Terhadap Aktifitas yang Teramati:
Pasien melakukan aktivitas secara perlahan

2) Status Mental ( Misalnya Menarik Diri, Letargi)

Status mental pasien baik, tidak menarik diri

3) Tampilan Umum
- Tampak Lemah : (ya)
- Kerapian Berpakaian : pakaian pasien tampak rapi

4) Pengkajian Neuromuskuler : pasien tidak ada masalah pada neuromuskular

5) Massa/Tonus Otot
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Postur :

Rentang Gerak : rentang gerak pasien tidak terbatas

Deformitas : tidak terdapat deformitas

6) Bau badan:

Kondisi Kulit Kepala : Kondisi kulit kepala bersih

Kebersihan Kuku : kondisi kuku pasien tampak kurang bersih

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan Tidur :

Lama Tidur : pasien tidur ± 8 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada siang
hari

2) Masalah yang Berhubungandengan Tidur

- Insomnia : Pasien tidak insomnia
Berhubungandengan
- Kurang Puas/Segar Setelah Bangun Tidur( √) tidakada ( ) ada
Jelaskan : pola tidur pasien tidak terganggu

b. Tanda(Objektif)
1) Tampak Mengantuk/Mata Sayup :( tidak)
Jelaskan : Mata pasien tidak tampak sayup

2) Mata Merah : (tidak)

Jelaskan : Mata pasien tidak tampak merah

3) Sering Menguap :( tidak)

Jelaskan : pasien tampak tidak sering menguap

Kurang Kosentrasi :( tidak)

Jelaskan : pasien tidak mengalami penurunan konsentrasi

6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat Hipertensi atau Masalah Jantung:
Pasien tidak ada riwayat hipertensi, namun pada hasil pemeriksaan foto
thorax terdapat kardiomegali disertai dilatasi aorta

2) Riwayat Edema pada Kaki : (tidak)

Jelaskan: tidak terdapat edema pada kaki pasien

3) Penyembuhan Lambat : tidak terdapat luka pada kaki

4) Rasa Kesemutan : pasien tidak mengeluh kesemutan
5) Palpitasi : tidak terdapat palpitasi
6) Nyeri Dada : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada

b. Tanda(Objektif)
1) Tekanan Darah : 130/70 mmhg
2) Mean Arteri Pressure/Tekanan Nadi : terdapat peningkatan tekanan nadi
99x/m
3) Bunyi Jantung : reguler
 Frekuensi 99 x /menit
4) Friksi Gesek:( tidak terdengar fiksi gesek pada jantung)
Murmur :( tidak terdengar suara mur-mur)
5) Ekstremitas
Suhu : 37,5ºc
Warna:
Tanda Homan : (tidak)
6) Pengisian Kapiler
Varises:(tidak terdapat varises)
Phlebitis : ( tidak terjadi phlebitis)
7) Warna
Membran Mukosa : lembab
Bibir : tampak tidak pucat
Konjungtiva : tidak anemis
8) Punggung Kuku :
9) Sklera: skelra tidak ikterik

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB:
Frekuensi : 2-3 kali sehari
Konsisten : lunak
2) Perubahan Dalam Kebiasaan BAB (pengunaan alat tertentumisal
Terpasang kolostomi/ileotomy): pasien tidak terpasang kolostomi

3) Kesulitan BAB: pasien tidak mengalami kesulitan buang air besar

konstipasi : pasien tidak konstipasi
Diare: pasien tidak diare
4) Penggunaan Laksatif : (tidak)
Jelaskan : pasien tidak menggunakan laksatif

5) Waktu BAB terakhir: Tadi siang

6) Riwayat Perdarahan : tidak terdapat riwayat perdarahan
Hemoroid : pasien tidak menderita hemoroid
7) Riwayat Inkontinensia alvi: pasien tidak ada riwayat inkontenensia alvi
8) Penggunaan Alat-alat (misalnya pemasangan kateter): pasien tidak
menggunakan kateter

9) Riwayat Penggunaan Diuretic : tidak ada riwayat penggunaan dieuretic

10) Rasa nyeri / rasa terbakar Saat BAK: tidak ada rasa nyeri atau rasa terbakar
saat BAK

11) Kesulitan BAK : pasien tidak mengeluh kesulitan BAK

12) Keluhan BAK : tidak ada keluhan BAK

 Lain :

b. Tanda(Objektif)
1) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membuncit : (tidak)
Jelaskan : abdomen pasien tampak tidak membuncit

- Auskultasi: Bisingusus:
Bunyi Abnormal :( tidak)
Jelaskan : bising usus normal 8x/m

- Perkusi:
Bunyi Timpani(tidak terdengar bunyi timpani)
Kembung (pasien tidak kembung)
Bunyi abnormal lain (tidak)
Jelaskan: tidak terdengar bunyi abnormal yang lainPalpasi :
Nyeri tekan (ya)
Jelaskan : pasien mengatakan ada nyeri tekan saat dilakukan palpasi

Distensi Kandung Kemih (tidak)

Jelaskan : tidak terjadi distensi kandung kemih

2) Pola eliminasi :
- Konsistensi Lunak/keras: lunak
Massa : (tidak)
Jelaskan : tidak terdapat massa

- Pola BAB
Konsistensi : Lunak
Warna Abnormal : (tidak)
Jelaskan : tidak terdapat warna abnormal pada feses, tidak ada darah

- Pola BAK
Inkotinensia (tidak)
Jelaskan : tidak terjadi inkontenensia urin

- Karateristik Urine
Warna : kuning jernih
Jumlah :
Bau : khas urin

- Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atau Ileustomy:

Keadaan : tidak terpasang urostomy Colostomy atau Ileustomy
8. Neurosensori danKognitif
a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri:
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / menguranginyeri)
Nyeri dirasakan saat bergerak, nyeri semakin terasa saat diberikan tekanan
pada area ulu hati

- Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirrasakan serta

deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan)
Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk

- R = Region/tempat (lokasisumber dan penyebarannya)

Nyeri di rasakan pada area ulu hati

- S = Skala (menggunakanrentang nilai 1 – 10)

Skala nyeri 5 sedang

- T = Time ( kapankeluhan dirasakan dan lamanya)

( nyeri dirasakan hilang timbul)

2) Rasa Ingin Pingsan/pusing : (tidak)

Jelaskan : pasien mengatakan tidak pusing pusing

3) Sakit Kepala
Lokasi:
Nyeri : tidak ada nyeri kepala
Frekuensi :

4) Kesemutan/Kebas/Kelemahan :
5) Kejang : (tidak)
Jelaskan : pasien tidak mengalami kejang

Cara mengatasi

6) Mata
Penurunan Penglihatan : (tidak)
Jelaskan : pasien tidak mengalami masalah penurunan penglihatan

7) Pendengaran :
Penurunan Pendengaran : (tidak)
Jelaskan : pasien tidak mengalami masalah pada pendengaran
 8) Epistaksis:( tidak)
Jelaskan : pasien tidak mengalami epitaksis

b. Tanda(Objektif)
1) Statusmental
Kesadaran : (√ ) composmentis, ( ) Apatis, ( ) somnolen,
( ) Sopor, ( ) Coma

2) Skala Koma Glasgow (GCS)

E=4
M= 5
V=6

3) Terorientasi/disorientasi : pasien terorientasi

Waktu : pasien dapat mebedakan waktu, pagi,siang dan malam
Tempat : pasien mengetahui tempat pasien pada saat ini
Orang : pasien memiliki orientasi yang baik dengan orang sekitar

4) Persepsi Sensori
Ilusi : pasien tidak mengalami ilusi

Halusinasi : pasien tidak mengalami halusinasi

5) Delusi ; pasien tidak mengalami delusi

Afek : pasien tidak mengalami perubahan emosional
Jelaskan

6) Memori
Saat Ini : pasien mengingat kejadian yang terjadi hari ini

Masa Lalu : pasien mengingat segala kejadian yang terjadi dimasa lalu

7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan/Pendengaran : (Pasien tidak menggunakan

alat bantu untuk mendengar)
Sebutkan

7) Reaksi Pupil Terhadap Cahaya

Kanan/kiri : kedua pupil Mengecil saat diberikan cahaya

Ukuran Pupil : ±2mm

 8) Fascial drop
Postur: postur tubuh pasien tegap, namun dalam keadaan lemas
Reflex: pada saat di lakukan refleks hamer, ekstermitas pasien bergerak secara
spontan

10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan : (pasien tidak mengeluh kesakitan)

Menjaga area sakit :

Respon Emosional :

Penyempitan :

Fokus :

9. Keamanan
a. Gejala(Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

2) Obat-obatan : pasien Alergi terhadap obat Donperidone dan Ambroxol

3) Makanan : pasien tidak ada alergi makanan

4) Faktor Lingkungan

- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual :( tidak dilakukan pengkajian terkait

masalah seksual pasien)

- Riwayat Transfusi Darah :(Pasien tidak ada riwayat tranfusi darah)

- Riwayata dan Reaksi Transfusi : (pasien tidak ada riwayat tranfusi darah)

5) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran : (pasien tidak mengalami gangguan

penglihatan dan pendengaran)

6) Riwayat Cidera : (Pasien tidak ada riwayat Cedera)

7) Riwayat Kejang : (pasien tidak ada riwayat kejang)

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh : 37,5ºc
 Diaforesis: pasien berkeringat di malam hari

2) Integritas Jaringan: pasien tidak mengalami masalah pada integritas jaringan

Jaringan Parut : (tidak terdapat jaringan parut pada kulit pasien),

3) Kemerahan/Pucat : (tidak tampak kemerahan/pucat pada kulit pasien)

5) Adanya Luka : ( Tidak terdapat luka pada tubuh pasien)

6) Ekimosis / Tanda Perdahan Lagi: ( tidak ada tanda perdarahan)

7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi : (pasien tidak terpasang alat invasif)

8) Gangguan Keseimbangan : (pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan)

9) Kekuatan Umum
Tonus otot : 5 5

5 5
10. Seksual danReproduksi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual : ( tidsk dilakukan pengkajian terkait
masalah seksual pada pasien)

2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido,

ereksi, menstruasi,kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)

3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual ( )tidakada ( ) Ada

Jelaskan
 4) Pengkajian pada Laki–laki
Rabas pada Penis :
Gangguan Prostat :
5) Pengkajian padaPerempuan:
a) Riwayat Mentruasi (keturunan,keluhan)

b) Riwayat Kehamilan :

c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal pap smear):

b. Tanda(Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/Testis :

2) Kutil Genital / Lesi :

11. Persepsidiri, Konsep Diri danMekanisme Koping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress : pasien tampak tenang saat dirawat dirumah sakit

2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiri atau di bantu) :

pasien mengambil keputusan di bantu oleh keluarga

3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya: memecahkan

masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minu mobat – obatan, marah, diam, dll)
(pasien mengatakan selalu menyelesaikan masalah bersama dengan
keluarga, pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan saat sedang dalam
masalah, pasien mengatakan saat ada masalah selalu di bicarakan secara
baik-baik)

4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi Masalahnya Sekarang

( pasien mengatakan dalam menghadapi masalah saat ini yaitu pasien berdoa
kepada ALLAH untuk kesembuhannya dan mengikuti anjuran perawatan yang
sudah di tentukan oleh tenaga kesehatan

5) Perasaan Cemas/takut : (pasien tidak merasa cemas atau takut selama

pengobatan)

6) Perasaan Ketidak Berdayaan : (pasien mengatakan tidak mengalami

ketidakberdayaan dalam menghadapi penyakitnya )
 7) Perasaan Keputusasaan : (pasien tidak mengalami keputusasaan)

8) Konsep Diri:
- Citra Diri : pasien tidak mengalami masalah citra diri

- Ideal diri : pasien mengatakan menerima apa yang terjadi pada dirinya

- Harga Diri : pasien mengatakan dirinya berharga

- Ada/tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas : pasien tidak mengalami

perubahan identitas

- Konflik Dalam Peran : pasiem tidak memiliki konflik pada perannya saat
ini

b. Tanda(Objektif)
1) Status emosional :
Tenang( √ ) Gelisah( ) Marah ( )
Takut ( ) Mudah Tersinggung ()

2) Respon Fisiologis yang Terobservasi

Perubahan Tanda vital : tidak terdapat perubahan tanda vital

Ekspresi Wajah : tampak meringis

12. Interaksi social

a. Gejala (Subjektif)
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh :
(orang terdekat pasien adalah anak-anaknya)

2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah

( saat ada masalah pasien selau meminta bantuan kepada saudara dan keluarga
lainnya)

3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,

pasangan:
Jelaskan : pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya

4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan/Pasien Lain

( pasien memiliki hubungan yang baik dengan tenaga kesehatan lainnya)
 b. Tanda(Objektif)
1) Kemampuan Bicara :(pasien memiliki kemampuan berbicara yang jelas)
2) Tidak Dapat di Mengerti :

Afasia :
3) Pola Bicara Tidak Biasa/Kerusakan : ( tidak ada masalah pada pola bicara)

4) Penggunaan Alat Bantu Bicara : ( pasien tidak menggunakan alat bantu

bicara)

5) Adanya Laring Aktomy/Trakeostomy :

6) Komunikasi Non verbal, Verbal Dengan Keluarga/OrangLain : ( pasien tidak

melakukan komunikasi non verbal )

7) Perilaku Menarik Diri : ( pasien tidak menunjukkan perilaku menarik diri)

Sebutkan

13. Pola nilaikepercayaan danspiritual

a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber Kekuatan Bagi Pasien: sumber kekuatan bagi pasien adalah
keluarganya

2) Perasaan Menyalahkan Tuhan : pasien tidak menunjukkan perilaku

menyalahkan tuhan

3) Bagaimana Pasien Menjalankan Kegiatan Agama atau Kepercayaan:

Frekuensi :

4) Masalah yang Berkaitan dengan Aktifitasnya Tersebut Selama di Rawat :

pasien tidak bisa bekerja saat sakit

5) Pemecahan Oleh Pasien : pada saat menghadapi masalah pasien

menyelesaikannya bersama kekuarga

6) Adakah Keyakinan/Kebudayaan yang Dianut Pasien yang Bertentangan

Dengan Kesehatan : (tidak ada)
tidak ada keyakinan/kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan pasien

7) Pertentangan Nilai/Keyakinan/Kebudayaan Terhadap Pengobatan yang

Dijalani : (tidak ada)
 Tidak ada nilai/keyakinan/kebudayaan yang bertentangan dengan
pengobatan yang sedang dijalani oleh pasien

b. Tanda(Objektif)
1) Perubahan Perilaku :
- Menarik Diri : (tidak ada)
Jelaskan : pasien tidak menunjukkan perilaku menarik diri

- Marah/Sarkasme: (tidak ada)

Jelaskan : pasien tidak menunjukkan perilaku marah

- Mudah Tersinggung : (tidak ada)

Jelaskan : pasien tidak mudah tersinggung

- Mudah Menangis: (tidak ada)

Jelaskan :

2) Menolak Pengobatan : (tidak ada)

Jelaskan : pasien tidak menolak pengobatan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan

3) Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama : (ya)

Jelaskan :pasien berhenti menjalankan aktivitas agama saat sakit

4) Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan :( tidak ada),

Jelaskan : pasien tidak menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga
kesehatan
IV. PEMERIKSAANDIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi:
V. PENATALAKSANAANMEDIS
Penatalaksanaan Medis (uraian sesuaidenganan jural medis) meliputi obat-obatan dan
diit

NAMA OBAT
N DOSIS MANFAAT
O
Cairan RL 1 16 tpm Digunakan untuk mempertahankan dehidrasi pada
. pasien rawat inap yang tidak dapat menahan
cairan. Mengembalikan cairan tubuh setelah
kehilangan darah yang signifikan atau luka bakar
yang sangat parah diperlukan
Injeksi omeprazole2 40 Mg 2x1 Untuk mengatasi penyakit asam lambung
.
Injeksi metamizole3 3x1 Obat analgetik-antipiretik yang berguna sebagai
. anti nyeri sekaligus anti demam
Ambroxol 4 3x1 Obat yang digunakan untuk memecah dahak,
digunakan pada terapi gangguan pernapasan
terkait mukus yang kental atau berlebih
Meprovent 5 3x1 Untuk pengobatan bronkospasme akibat penyakit
. penyumbatan paru kronis
Antasida 6 3x1 Untuk meredakan gejala akibat sakit maag atau
. penyakit asam lambung
Ceftriaxone 7 Untuk mengatasi infeksi bakteri gram negative
. maupun gram positif
Domperidon 8 Untuk meredakan mual dan muntah
.
Ryzodeg 9 Insulin, ntuk menurunkan kadar gula dalam darah
.
VI. IDENTIFIKASIDATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

- Pasien mengeluh Sesak napas

- Pasien mengeluh batuk
- Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM
- Pasien mengeluh Nyeri pada area Ulu hati
P : nyeri terasa saat diberikan tekanan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk,
R : Nyeri pada area ulu hati.
S: Skala nyeri 5 sedang,
T : nyeri dirasakan hilang timbul
- Pasien mengeluh mual dan merasa ingin muntah
- Pasien mengatakan terjadi penurunan nafsu makan selama sakit
- Pasien mengeluh Tidak enak saat menelan makanan
- Pasien mengeluh Lemas
- Pasien mengeluh dispnea setelah beraktivitas

2. Datao bjektif

- Pasien tampak Sesak

- Hasil pemeriksaan fisik pada thorax
 Auskultasi Terdengar Bunyi Suara Ronkhi
 Perkusi Terdngar suara Pekak
- Pasien tampak batuk
- Batuk tidak efektif
- Hasil pemeriksaan Radiologi foto thorax
 tb paru aktif lesi minimal,
 susp pneumonia sinistra DD/multiple Lesi noduler
- Porsi makan tampak tidak dihabiskan
- Pasien tampak Lemah
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak melindungi area nyeri
Ku : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda- tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmhg
Frekuensi napas : 30x/m
Frekuensi Nadi : 99x/m
Suhu tubuh : 37,5ºC
SpO2 : 95%
- Berat Badan sebelumnya : 58 kg
- Berat badan saat ini : 47 kg
- Tinggi badan : 158
 - IMT : 18,8
Hasil pemeriksaan Laboratorium : GDS : 327 mg/dL

VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKANGANGGUAN

KEBUTUHAN

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d :

Data subjektif :
- Pasien mengeluh Sesak napas
Data Objektif :
- Hasil pemeriksaan Radiologi foto thorax
 tb paru aktif lesi minimal,
 susp pneumonia sinistra DD/multiple Lesi noduler
- Ku : Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda- tanda vital
- Tekanan darah : 130/90 mmhg
- Frekuensi napas : 30x/m
- Frekuensi Nadi : 99x/m
- Suhu tubuh : 37,5ºC
- SpO2 : 95%

2. Bersihan Jalan napas tidak efektif b.d Proses infeksi d.d :

Data subjektif :
- Pasien mengeluh Batuk
Data Objektif :
- Pasien tampak batuk
- Batuk tidak Efektif
- Terdapat sputum
- Hasil pemeriksaan fisik pada thorax
 Auskultasi Terdengar Bunyi Suara Ronkhi
 Perkusi Terdngar suara Pekak

3. Ketidakstabilan Kadar glukosa darah b.d Disfungsi pankreas d.d :

Data subjektif :
- Pasien mengeluh Lemas
- Pasien mengeluh Mudah Lapar
Data Objektif :
- Hasil pemeriksaan Laboratorium : GDS : 327 mg/dL

4. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik d.d :

Data subjektif :
- Pasien mengeluh Nyeri pada area Ulu hati
P : nyeri terasa saat diberikan tekanan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk,
R : Nyeri pada area ulu hati.
S: Skala nyeri 5 sedang,
 T : nyeri dirasakan hilang timbul
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak melindungi area nyeri

5. Nausea b.d Distensi lambung d.d Mengeluh mual dan merasa ingin muntah
Data subjektif :
- Pasien mengeluh mual dan merasa ingin muntah
- Pasien mengeluh Lemas
Data Objektif :

6. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan d.d

Data subjektif :
- Pasien mengeluh Tidak enak saat menelan makanan
Data Objektif :
- Terjadi penurunan Berat badan selama 6 bulan terakhir
- Berat Badan sebelumnya : 58 kg
- Berat badan saat ini : 47 kg
- Tinggi badan : 158 cm
- IMT: 18,8

7. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan Antara suplai dan Kebutuhan

Oksigen
Data subjektif :
- Pasien mengeluh Dispnea Setelah beraktivitas
Data Objektif :
- Aktivitas Pasien dibantu keluarga
- Pasien tampak Lemah
- Frekuensi Pernapasan 30x/menit.
 VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Faktor intrinsik Faktor ekstrinsik

Virus, Bakteri Idiopatik.

Reaksi infeksi/inflamasi dan merusak parenkim

Kerusakan sel 𝜶 dan 𝛽

pankreas Spasme otot polos Kebutuhan nutrisi sel
Reaksi Sistemik Sekresi mukosa kental
bronkiolus menurun dalam lumen bronkiolu
Kegagalan produksi
Lemah
Meningkatkan kadar Diameter bronkiolus Pemecahan cadangan Peningkatan Produk
glukosa darah mengecil makanan Mukus
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Intolerasi Aktivitas
Penyempitan jalan napas Edema / pembengk
BB Menurun > 20 % pada mukosa/secr
Oksigen dari nutrisi
Pola napas tidak efektif
Defisit Nutrisi
Bersihan j
Metabolisme anaerob tidak
Secret tertelan masuk
lambung
Penimbunan asam laktat
Nausea

Nyeri Akut
IX. DAFTAR MASALAHKEPERAWATAN

NO Tanggal muncul Masalah Masalah

1. Pola Napast tidk efektif 16/06/2022

2. Bersihan Jalan Napas Tidak 16/06/2022

Efektif

3. Ketidakstabilan kadar glukosa 16/06/2022

darah

4. Nyeri Akut 16/06/2022

5. Nausea 16/06/2022

6. Defisit Nutrisi 16/06/2022

7. Intoleransi Aktivitas 16/06/2022

 NRM :
DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS Nama :
JenisKelamin :
FARMAKOLOGIS
TanggalLahir :

RuangRawat/UnitKerja : …………………

RiwayatAlergi :AlergiTerhadapObat
Y :TidakAda a
Dihentika 16/ 06/ 2022 17/ 06/ 2022 18/ 06/ 2022 19/ 06/ 2022
N Tgl/ Dos Frekue Cara n
Nama Obat Tgl
o Jam is nsi Pemberian
(Tgl/Jam)

1 Omeprazole 40 mg 2x1 Intravena Jam

tanda

Initial

2 Metamizole 3x1 Intravena Jam

tanda

Initial

3. Ambroxol 3x1 Oral Jam

tanda

Initial
4 Meprovent 3x1 Inhalasi Jam

tanda

Initial

5 Antasida 3x2/CTH Oral Jam

tanda

Initial

6. Rizodeg 8-0-8 Subkutan Jam

tanda

Initial

7. Ceptriaxone 1 gr 12 jam Intravena Jam

tanda

Initial

8. Domperidon 3x1 Oral Jam

tanda

Initial
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial pasien : Tn. A.Y Ruangan : Isolasi/Interna II

No. RM : …………………
No. Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan Napas
upaya napas d.d keperawatan selama1x24 jam, maka pola Observasi
Data subjektif : napas membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola napas ( frekuensi,
- Pasien mengeluh Sesak napas 1. Dispnea menurun kedalaman, usaha napas)
Data Objektif : 2. Penggunaan otot bantu napas 2. Monitor bunyi napas tambahan
- Hasil pemeriksaan Radiologi foto menurun Terapeutik
thorax 3. Pemanjangan fase ekspirasi 3. Posisikan semi fowlwer atau
menurun fowler
 tb paru aktif lesi minimal, 4. Frekuensi napas membaik 4. Berikan minum air hangat
 susp pneumonia sinistra 5. Lakukan fisioterapi dada, jika
DD/multiple Lesi noduler perlu
- Ku : Lemah 6. Berikan oksigenasi, jika perlu
- Kesadaran : Composmentis Edukasi
- Tanda- tanda vital 7. Ajarkan tehnik batuk efektif
- Tekanan darah : 130/90 Kolaborasi
mmhg 8. Kolaborasi pemberian
- Frekuensi napas : 30x/m bronkodilator, ekspektoran,
mukotil, jika perlu
- Frekuensi Nadi : 99x/m
- Suhu tubuh : 37,5ºC
- SpO2 : 95%

2. Bersihan jalan napas tidak tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk Efektif
proses infeksi d.d keperawatan selama 1x24 jam, maka Observasi
Data subjektif : bersihan jalan napas meningkat dengan 1. Identifikasi kemampuan batuk
 - Pasien mengeluh Batuk
Data Objektif :
- Pasien tampak batuk
- Batuk tidak Efektif
- Terdapat sputum
- Hasil pemeriksaan fisik pada
thorax
 Auskultasi Terdengar Bunyi
Suara Ronkhi
 Perkusi Terdngar suara Pekak
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Setelah
disfungsi pankreas d.d
Data subjektif :
- Pasien mengeluh Lemas
- Pasien mengeluh Mudah Lapar
Data Objektif :
- Hasil pemeriksaan Laboratorium :
GDS : 327 mg/dL
kriteria hasil:
1. Produksi sputum menurun
2. Ronchi menurun
3. Frekuensi napas membaik
4. Pola napas membaik
dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam maka
kestabilan kadar glukosa darah
meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Lelah/lesu menurun
2. Rasa haus menurun
3. Berkeringat menurun
4. Mulut kering menurun
5. Kadar glukosa dalam darah
membaik
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
Terapeutik
3. Atur posisi semi-Fowler atau
Fowler
4. Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
5. Buang waktu pada tempat sputum
Edukasi
6. Jelaskan maksud dan tujuan
prosedur batuk efektif
7. Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik
ditahan 2 detik, kemudian
keluarga dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
8. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian mukotil
atau ekspektoran, jika perlu
Manajemen Hiperglikemia
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah, jika
perlu
3. Monitor intake dan ouput cairan
Terapeutik
4. Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
Edukasi
5. Anjurkan monitor kadar glukosa
secara mandiri

4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d
Data subjektif :
- Pasien mengeluh Nyeri pada area
Ulu hati
P : nyeri terasa saat diberikan
tekanan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk,
R : Nyeri pada area ulu hati.
S: Skala nyeri 5 sedang,
T : nyeri dirasakan hilang timbul
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak melindungi area nyeri
5. Nausea b.d distensi lambung d.d
Data subjektif :
- Pasien mengeluh mual dan merasa
ingin muntah
- Pasien mengeluh Lemas
Data Objektif :
6. Anjurkan kepatuhan terhadapa
diet dan olahraga
7. Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis. Penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan ,
penggantian karbohidrat, dan
bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
keperawatan selama 1x24 jam maka Observasi
tingkat nyeri menurun, dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun Terapeutik
3. Berikan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
5. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Mual
keperawatan selama 1x24 jam maka Observasi
tingkat nausea , dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi pengalaman mual
1. Nafsu makan meningkat 2. Identifikasi faktor penyebab mual
2. Keluhan mual menurun (mis. Pengobatan dan prosedur)
3. Perasaan ingin muntah menurun Terapeutik
3. Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau tidak
sedap, suara, dan rangsangan
visual yang tidak menyenangkan)

6. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan Setelah
menelan makanan d.d
Data subjektif :
- Pasien mengeluh Tidak enak hasil :
saat menelan makanan
Data Objektif :
- Terjadi penurunan Berat
badan selama 6 bulan terakhir
- Berat Badan sebelumnya : 58
kg
- Berat badan saat ini : 47 kg
- Tinggi badan : 158 cm
- IMT: 18,8
dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam maka
status nutrisi membaik, dengan kriteria
1. pola makanan yang dihabiskan
meningkat
2. berat badan membaik
3. indeks massa tubuh (IMT)
membaik
4. nafsu makan membaik
Edukasi
4. Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
5. Anjurkan penggunaan tehnik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual (mis. Relaksasi, terapi
musik)
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian antimetik,
jika perlu
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
Terapeutik
5. Fasilitasi menentukan pedoman
diet
Edukasi
6. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis makanan yang dibutuhkan.

7. Intoleransi aktivitas b.d ketidaseimbangan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi

antara suplai dan kebutuhan oksigen keperawatan selama 1x24 jam maka Observasi
Data subjektif : toleransi aktivitas meningkat, dengan 1. Monitor lokasi dan
- Pasien mengeluh Dispnea kriteria hasil : ketidaknyamanaan selama
Setelah beraktivitas 1. Keluhan lelah menurun melakukan aktivtas
Data Objektif : 2. Dispnea saat beraktivitas Terapeutik
- Aktivitas Pasien dibantu menurun 2. Sediakan lingkungan yang
3. Dispnea saat beraktivitas nyaman dan rendah stimulus(mis.
keluarga
menurun Cahaya, suara, kunjungan)
- Pasien tampak Lemah 4. Saturasi oksigen meningkat 3. Fasilitasi duduk disisi tempat
- Frekuensi Pernapasan 30x/m
 tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
4. Anjurkan tirah baring
5. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
6. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
SBAR :
 BAB IV

A. Pembahasan Kasus Seminar

Pada pembahasan ini penulis membandingkan antara teori BAB III
dengan asuhan keperawatan pada Tn.A.Y dengan diagnosa medis TB Paru
DM Tipe II, Efusi Pleura Syndrom Dispepsia di ruang Isolasi interna II
sesuai fase dalam proses keperawatan yang meliputi: pengkajian, diagnose
keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan
keperawatan, serta evaluasi.
1. Pembahasan Pengkajian
Pada tahap pembahasan pengkajian ini penulis membandingkan teori
pengkajian dengan data hasil pengkajian pada Tn. A.Y dengan diagnosa
medis TB Paru, Dm Tipe II, Efusi Pleura, Syndrom Dispepsia Untuk
memperoleh data tersebut, penulis melakukan pengkajian kepada pasien,
keluarga, melakukan pemeriksaan fisik observasi serta dari mempelajari
status pasien. Data yang dikaji sesuai data dasar pengkajian pada pasien
dengan diagnosa TB Paru, Dm Tipe II, Efusi Pleura, Syndrom Dispepsia
yaitu meliputi :
1. Identitas pasien, riwayat kesehatan pasien dan keluarga, pemeriksaan
fisik meliputi pemeriksaan dada dan paru serta didukung oleh data
hasil photo Thoraks serta hasil pemeriksaan laboratorium yang
didapatkan hasil pasien terdapat tb paru aktif lesi minimal, susp
pneumonia sinistra DD/multiple Lesi noduler. Hasil pemeriksaan
laboratorium : GDS : 327 mg/dl. Serta pasien sulit beraktivitas.
pasien juga mengeluh mual muntah, nyeri pada ulu hati
2. Tidak ada data yang ditemukan pada pasien yang tidak sesuai
dengan pendapat (Fatanah, 2021)
3. Pada tahap pengkajian penulis tidak menemukan hambatan yang
berarti dikarenakan pasien dan istri sangat kooperatif.
2. Diagnosa Keperawatan
 Dalam penyusunan diagnosa keperawatan pada kasus ini penulis
menggunakan pendapat Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia/SDKI
(2018) sebagai dasar untuk perumusan diagnosis keperawatan yang muncul
pada Tn. A.Y dengan diagnose medis TB Paru, DM Tipe II, Efusi Pleura
dan Syndrom Dispepsia dan penulis menemukan 7 diagnosa keperawatan
yang muncul pada pasien Tn. A.Y yaitu semua diagnosa keperawatan yang
sesuai antara pendapat SDKI (2018) dengan TB Paru, DM Tipe II, Efusi
Pleura dan Syndrom Dispepsia:
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d Dispnea
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi d.d batuk tidak
efektif
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas d.d
hiperglikemia
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri
5. Nausea b.d distensi lambung d.d mengeluh mual dan merasa ingin
muntah
6. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan d.d berat badan
menurun
7. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Intervensi Keperawatan
Dalam kegiatan tahap perencanaan ini adalah penentuan prioritas
masalah. Dalam penentuan prioritas, penulis menentukan berdasarkan teori
Hirarki Maslow dan masalah yang mengancam jiwa pasien diprioritaskan
terlebih dahulu. Penentuan prioritas dilakukan karena tidak semua masalah
dapat diatasi dalam waktu yang bersamaan. Perencanaan pada masing-
masing diagnosa untuk tujuan disesuaikan dengan teori yang ada, dan lebih
banyak melihat dari kondisi pasien, keadaan/ruangan dan sumber daya dari
tim kesehatan. pada penentuan kriteria waktu, penulis juga menetapkan
berdasarkan kondisi pasien, ruangan sehingga penulis berharap tujuan yang
sudah disusun dan telah ditetapkan dapat tercapai. Adapun pembahasan
perencanaan kepada pasien Tn. A.Y dengan diagnosa medis TB Paru, DM
Tipe II, Efusi Pleura, Dyspepsia Sindrom sesuai prioritas diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d Dispnea
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi d.d batuk tidak
efektif
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas d.d
hiperglikemia
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri
5. Nausea b.d distensi lambung d.d mengeluh mual dan merasa ingin
muntah
6. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan d.d berat badan
menurun
7. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Implementasi Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan ini, pada dasarnya disesuaikan dengan
susunan perencanaan, dengan maksud agar semua kebutuhan pasien dapat
terpenuhi secara optimal. Adapun pembahasan pelaksanaan dari masing-
masing diagnosa yang telah tersusun adalah sebagai berikut
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d Dispnea
perencanaan dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan teori
dibuku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI (2018).
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia/SDKI (2018).
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi d.d batuk tidak
efektif perencanaan dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan
teori dibuku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI
(2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia/SDKI (2018).
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas d.d
hiperglikemia perencanaan dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai
dengan teori dibuku Standar Intervensi Keperawatan
 Indonesia/SIKI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia/SDKI (2018).
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri
perencanaan dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan teori
dibuku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI (2018).
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia/SDKI (2018).
5. Nausea b.d distensi lambung d.d mengeluh mual dan merasa ingin
muntah perencanaan dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan
teori dibuku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI
(2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia/SDKI (2018).
6. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan d.d berat badan menurun
perencanaan dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan teori
dibuku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI (2018).
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia/SDKI (2018).
7. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen perencanaan dari diagnosa prioritas ini sudah
sesuai dengan teori dibuku Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia/SIKI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia/SDKI (2018).
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang
telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan
mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan
yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Penilaian adalah tahap
yang menentukan apakah tujuan tercapai. (Leniwita & Anggraini, 2019).
Adapun evaluasi hasil dari masing-masing diagnose keperawatan sebagian
belum teratasi, intervensi dilanjutkan dan sebagian teratasi, intervensi
dipertahankan.
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian asuhan keperawatan pada Tn. A.Y

dengan diagnosa medis TB Paru, DM Tipe II, Efusi Pleura, Dyspepsia
Sindrom di RSUD Toto Kabila pada Tahun 2022 dapat mengambil
kesimpulan :.
1. Hasil pengkajian pada Tn. A.Y didapatkan hasil pasien mengeluh
sesak napas disertai batuk pasien juga mengeluh mual muntah, nyeri
pada ulu hati P : nyeri terasa saat bergerak Q /; nyeri seperti di tusuk-
tusuk, R : Nyeri pada area ulu hati. S: Skala nyeri 5 sedang, T : nyeri
dirasakan hilang timbul, hasil poto thoraks menunjukan bahwa
terdapat tb paru aktif lesi minimal, susp pneumonia sinistra
DD/multiple Lesi noduler,. Hasil pemeriksaan laboratorium : GDS :
327 mg/dl. Dengan tanda-tanda vital : tekanan darah 130/90 mmhg,
frekuensi nadi : 99x/m, suhu tubuh /; 37,5ºc, respirasi 30x/m
2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Tn. A.Y yaitu Pola
napas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efektif, Ketidakstabilan kadar
glukosa darah, Nyeri akut, Nausea, Defisit nutrisi, Intoleransi aktivitas.
3. Rencana keperawatan untuk mengatasi masalah pada Tn. A diagnosa
1 (Manajemen jalan Napas), diagnosa 2 (Latihan Batuk Efektif),
diagnosa 3 (Manajemen Hiperglikemia), diagnosa 4 (Manajemen
Nyeri), diagnosa 5 (Manajemen Mual), dianosa 6 (Manajemen
Nutrisi), diagnosa 7 (Manajemen Energi) .
 DAFTAR PUSTAKA

Fatanah, B. (2021). Pembahasan Kejadian Tuberkulosis Paru Pada Usia Dewasa

Di Indonesia : Literature Review Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas ‘
Aisyiyah Yogyakarta Dewasa Di Indonesia : Literature. Jurnal Ilmu
Keperawatan.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1 cetakan

III. Jakarta: Tim Pokja SDKI PPNI

PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1 cetakan

III. Jakarta: Tim Pokja SDKI PPNI

PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi 1 cetakan III.
Jakarta:Tim Pokja SDKI PPNI

Leniwita, H., & Anggraini, Y. (2019). Modul dokumentasi keperawatan. In

fakultasVokasi Universitas Kristen Indonesia (hal. 1–182).