LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI
RUANGAN YUDHA RUMKIT TK. II
PROF. Dr. J. A. LATUMETEN

DISUSUN OLEH

UPIK SARTIKA PUTRI

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) MALUKU HUSADA

TAHUN 2021
 LEMBARAN PENGESAHAN

CASE REPORT NURSING

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI
RUANGAN YUDHA RUMKIT TK. II
PROF. Dr. J. A. LATUMETEN

Telah disetujui dan disahkan oleh perseptor Departemen Keperawatan

Medikal Bedah di Ambon Pada Tanggal April 2021

UPIK SARTIKA PUTRI

Mengetahui

CI LAHAN CI INSTITUSI

Jesty Nussy , S.kep., Ns Ns. La Rakhmat Wabula, S.Kep., M.Kep

NITS : 201705102256 NIDN : 120329002

 KATA PENGANTAR

‫بِس ِْم هّٰللا ِ الرَّحْ مٰ ِن ال َّر ِحي ِْم‬

(Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pemurah lagi Maha Penyayang)

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan yang berjudul
“Asuhan Kererawatan pada Tn. S dengan diagnosa medis pneumonia di ruangan Yudha RS.
TK.II. Prof. Dr. J.A. Latumeten Ambon” tepat pada waktu yang telah disepakati.
Makalah ini disusun guna memenuhi tugas akhir pada Stase Keperawatan Medikal
Bedah (KMB) untuk menyelesaikan program profesi Ners di Stikes Maluku Husada.
Penyelesaian penulisan laporan ini tidak luput dari bantuan preceptor klinik dan akademik
yang senantiasa membimbing serta memperbaiki kekeliruan dalam penyusunan guna
mencapai pembuatan laporan yang baik dan benar. Untuk itu atas segala bentuk bantuan dan
bimbingannya, penulis mengucapkan terima kasih.
Penulis menyadari dalam penulisan laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, saran dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan oleh penulis.
Semoga laporan akhir stase Keperawatan Medikal Bedah ini dapat bermanfaat bagi penulis
dan khususnya para pembaca pada umumnya serta bermanfaat bagi perkembangan ilmu
pengetahuan.

Ambon………..April 2021
Penulis

Upik Sartika Putri

 DAFTAR ISI

Cover
Lembaran Pengesahan
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 Konsep Penyakit pneumonia
1.1.1 Definisi
1.1.2 Etiologi
1.1.3 WOC
1.1.4 Manifestasi klinis
1.1.5 Pemeriksaan penunjang
1.1.6 Penatalaksanaan
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan
1.2.1 Pengkajian
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Pemeriksaan Range of system (B1-B6)
a. B1 (Breathing)
b. B2 (Blood)
c. B3 (Brain)
d. B4 (Bladder)
e. B5 (Bowel)
f. B6 (Bone)
5. Pemeriksaan penunjang
6. Penatalaksanaan medis dan keperawatan
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1.2.3 Intervensi Keperawatan
BAB II PEMBAHASAN
Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan diagnose Medis Stroke Non Hemoragik
BAB III EVIDENCE BASED NURSING
3.1 Literatur Review
3.2 Analisa PICOT
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan
4.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
 LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA

1.1. Konsep Penyakit Pneumonia

1.1.1. Definisi
Pneumonia dalam arti umum adalah peradangan parenkim paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur, dan parasite,
namun juga dapat disebabkan oleh bahan kimia ataupun karena paparan fisik
seperti suhu ataau radiasi. [CITATION Djo14 \l 1033 ]
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernapasan bawah akut (ISNBA) dengan
gejala batuk dan diserta dengan sesak napas. [ CITATION Ami16 \l 1033 ]
Pneumonia adalah infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli)
yang dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti virus, jamur dan
bakteri. Sampai saat ini program dalam pengendalian pneumonia lebih
diprioritaskan pada pengendalian pneumonia balita. Pneumonia pada balita
ditandai dengan batuk dan atau tanda kesulitan bernapas yaitu adanya nafas cepat,
kadang disertai tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (TDDK), dengan
frekuensi nafas berdasarkan usia penderita: < 2 bulan : ≤ 60/menit, 2 - < 12
bulan : ≤ 50/menit, 1 - < 5 tahun : ≤ 40/menit.[CITATION RIK20 \l 1033 ]

1.1.2. Etiologi
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
streptococcus pneumonia, melalui slang infuse oleh staphylococcus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oleh P. aeruginosa dan Enterobacter. Masa
kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan
penyakit kronis, polusi lingkungan, dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat.
Setelah masuk ke paru-paaru, organisme kemudian bermultiplikasi dan jika
telah berhasil mengalahkan system pertahanan paru, maka terjadilah pneumonia.
[ CITATION Ami16 \l 1033 ]

1.1.3. WOC
 [ CITATION Ami16 \l 1033 ]

1.1.4. Manifestasi Klinis

 Gambaran klinis didahului oleh gejala infeksi saluran pernapasan akut
bagian atas, nyeri ketika menelan, kemudian demam dengan suhu sampai di atas
40℃, menggigil.[ CITATION Djo14 \l 1033 ]
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan-3 tahun dengan suhu mencapai 39,5℃-40,5℃
bahkan dengan infeksi ringan.
2. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit.
3. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernapasan dan
menyusu pada bayi.
4. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernapasan. Batuk dapat
disertai dahak yang kental, kadang-kadang bersama pus atau darah
(bloodstreak).
5. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang
lebih besar, ditandai dengan anak akan menolak untuk makan dan minum per
oral.
6. Bunyi pernapasan, auskultasi terdengar napas bronkial disertai ronkhi.
7. Pergerakan dinding dada, terlihat pengembangan dinding dada tertinggal
pada sisi dada yang terkena radang, pada infeksi yang lebih berat dapat
terlihat retraksi dinding dada.
8. Pada perkusi terdengar bunyi redup pada sisi dada yang terkena radang.
[ CITATION Ami16 \l 1033 ]

1.1.5. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium: terjadi peningkatan leukosit hingga 30.000/µL pada infeksi
bakteri, sedangkan infeksi yang disebabkan oleh virus peningkatan leukosit
tidak terlalu tinggi, bahkan ada yang menurun.[ CITATION Djo14 \l 1033 ]
2. Sinar X: mengidentifikasi distribusi struktural (misal: lobar, bronkial); dapat
juga menyatakan abses[ CITATION Ami16 \l 1033 ]
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.[ CITATION Ami16 \l 1033 ]
 4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui fungsi paru-paru, menetapkan
luas berat penyakit dan membantu diagnosa keadaan.[ CITATION Ami16 \l
1033 ]
5. Spirometri statik: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi. [ CITATION
Ami16 \l 1033 ]
1.1.6. Penatalaksanaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat bisa diberikan
antibiotic per-oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak napas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru
lainnya; harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui infuse. Mungkin perlu
diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
[ CITATION Ami16 \l 1033 ]
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan
keadaannya membaik datam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat
diberikan antara lain:
- Oksigen 1-2 L/menit.
- IVFD dekstrose 10%:NaCI 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
- Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
- Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit.

Penatalaksanatn untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotik

diberikan sesuai hasil kultur.

Untuk kasus pneumonia community based:

- Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

- Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.

Untuk kasus pneumonia hospital based:

- Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari da\am 2 Kati pemberian.

- Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari daeam 2 kali pemberian
1.2. Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan
1.2.1. Pengkajian
1. Keluhan utama
Pasien dengan pneumonia biasanya mengalami gejala berupa demam, batuk
dan sesak napas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada awalnya keluhan batuk tidak produktif, tapi selanjutnya akan
berkembang menjadi batuk produktif dengan mukus purulen kekuning-
kuningan, kehijauhiajuan, kecokelatan atau kemerahan, dan serring kali
berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan
menggigil (onset mungkin tiba-tiba dan berbahaya). Adanya keluhan nyeri
dada pleuritits, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, dan nyeri
kepala.
3. Riwayat penyakit dahulu
Dikaji apakah pasien pernah menderita penyakit seperti ISPA, TBC paru,
trauma. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi.
4. Pemeriksaan Range of system (B1-B6)
a. B1 (Breathing)
Pemeriksaan fisaik pada klien dengan pneumonia merupakan
pemeriksaan fokus, berurutan pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi. Inspeksi: Bentuk dada dan gerakan
pernapasan, Gerakan pernapasan simetris. Pada klien dengan pneumonia
sering ditemukan peningkatan frekuensi napas cepat dan dangkal, serta
adanya retraksi sternum dan intercostal space (ICS). Napas cuping hidung
pada sesak berat dialami terutama oleh anak-anak. Batuk dan sputum. Saat
dilakukan pengkajian batuk pada klien dengan pneumonia, biasanya
didapatkan batuk produktif disertai dengan adanya peningkatan produksi
sekret dan sekresi sputum yang purulen. Palpasi: Gerakan dinding thorak
anterior/ekskrusi pernapasan. Pada palpasi klien dengan pneumonia,
gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan seimbang antara bagian
kanan dan kiri. Getaran suara (frimitus vocal). Taktil frimitus pada klien
dengan pneumonia biasanya normal. Perkusi: Klien dengan pneumonia
tanpa disertai komplikasi, biasanya didapatkan bunyi resonan atau sonor
 pada seluruh lapang paru. Bunyi redup perkusi pada klien dengan
pneumonia didapatkan apabila bronkopneumonia menjadi suatu sarang
(kunfluens). Auskultasi; Pada klien dengan pneumonia, didapatkan bunyi
napas melemah dan bunyi napas tambahan ronkhi basah pada sisi yang
sakit. Penting bagi perawat pemeriksa untuk mendokumentasikan hasil
auskultasi di daerah mana didapatkan adanya ronkhi.
b. B2 (Blood)
Pada klien dengan pneumonia pengkajian yang didapat meliputi :
Inspeksi : Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umun.
Palpasi : Denyut nadi perifer melemah.
Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran.
Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal, bunyi jantung
tambahan biasanya tidak didapatkan.
c. B3 (Brain)
Klien dengan pneumonia yang berat sering terjadi penurunan
kesadaran, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan
berat. Pada pengkajian objektif, wajah klien tampak meringis. Menangis,
merintih, merengang, dan mengeliat.
d. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan.
Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal
tersebut merupakan tanda awal dari syok.
e. B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan napsu makan,
dan penurunan berat badan.
f. B6 (Bone)
Kelemahan dan kelelahan fisik secara umum sering menyebabkan
ketergantungan klien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.
5. Penataksanaan medis dan keperawatan
Peran perawat dalam penatalaksanaan penyakit pneumonia secara primer
yaitu memberikan pendidikan kepada keluarga klien untuk meningkatkan
pengetahuan tentang penyakit pneumonia dengan perlindungan kasus
dilakukan melalui imunisasi, hygiene personal, dan sanitasi lingkungan. Peran
 sekunder dari perawat adalah memberikan fisioterapi dada, nebulasi, suction,
dan latihan nafas dalam dan batuk efektif agar penyakit tidak kembali
kambuh.
1.2.2. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi dan
obstruksi jalan napas
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratori
4. Defisiti pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
1.2.3. Intervensi Keperawatan
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak NOC: Status pernapasan
efektif berhubungan dengan (kepatenan jalan napas)
inflamasi dan obstruksi Setelah dilakukan tindakan
jalan napas keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan tidak ada penumpukan
sekret dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi napas normal
2. Irama pernapasan teratur
3. Kemampuan mengeluarkan sekret
4. Batuk efektif
5. Tidak ada bunyi napas tambahan
6. Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
INTERVENSI
Latihan batuk efektif
Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
4. Monitor input dan output (misal jumlah dan
karakteristik)
Terapeutik
1. Atur posisi semi-flowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3. Buang secret pada tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3
kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu
2. Pola napas tidak efektif NOC : Status pernapasan Manajemen jalan napas
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
penurunan ekspansi paru keperawatan selama 1x8 jam 1. Monitor pola napas
diharapkan pola napas efektif dengan 2. Monitor bunyi napas tambahan
kriteria hasil : 3. Monitor adanya sputum
1. Frekuensi napas dalam batas 4. Monitor respirasi dan status O2
normal Teraupetik
2. Irama napas normal 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Saturasi oksigen baik 2. Posisikan klien pada posisi semi-fowler atau fowler
4. Klien tidak sesak 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Berikan oksigen bila perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, dan
mukolitik jika perlu.
3. Intoleransi aktivitas NOC : Toleransi terhadap aktivitas Manajemen energi
berhubungan dengan isolasi Setelah dilakukan tindakan Observasi
respiratori keperawatan selama 1x8 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
diharapkan klien dapat melakukan mengakibatkan kelelahan
aktivitas mandiri dengan kriteria 2. Monitor kelemahan fisik
hasil : 3. Monitor pola dan jam tidur
1. Saturasi oksigen ketika 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
beraktivitas baik melakukan aktivitas
2. Klien tidak lemah saat Teraupetik
beraktivitas 1. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
3. Aktivitas dapat dilakukan mandiri 2. Berika aktivitas distraksi yang menyenangkan
dalam pengawasan keluarga dan 3. Fasilitasi duduk di samping tempat tidur, jika tidak
 tenaga medis dapat berpindah atau berjalan.
4. Frekuensi nadi dan pernapasan Edukasi
saat beraktivitas dalam batas 1. Anjurkan tirah baring
normal 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
5. Klien tidak sesak saat beraktivitas Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4. Defisit pengetahuan NOC: Pengetahuan: Manajemen Edukasi Kesehatan
berhubungan dengan pneumonia Observasi
kurang terpaparnya Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi keperawatan selama 1x8 jam informasi
diharapkan klien dapat memahami 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
tentang penyakitnya dengan kriteria dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
hasil: sehat
1. Klien dapat mengetahui faktor- Terapeutik
faktor penyebab dan 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
berhubungan dengan pneumonia 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
2. Klien dapat mengetahui faktor 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
risiko penyebab kekambuhan Edukasi
3. Klien dapat mengetahui tanda 1. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
dan gejala komplikasi Kesehatan
4. Klien dapat mengetahui efek 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
terapeutik obat 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
5. Klien dapat mengetahui efek meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
samping obat
6. Klien dapat mengetahui
pentingnya menyelesaikan obat-
obat antibiotik yang diresepkan
7. Klien dapat mengetahui
pentingkan intake cairan
adekuat
8. Klien dapat mengetahui strategi
untuk berhenti merokok
9. Klien dapat mengetahui strategi
untuk menghindari paparan
merokok
 DAFTAR PUSTAKA

Djojodibroto, D. (2014). Respirologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kementerian Kesehatan RI. (2020). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2019.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Yogyakarta:

Mediaction.