Anda di halaman 1dari 43

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ASMA

Dosen Pembimbing :

Pepin Nahariani, S.Kep., Ns., M.Kep

Oleh

Kelompok 4 tingkat 2A

1. Faradelah Sendi (151001013)


2. Faridatul Umroh (151001014)
3. Ferdy Yuswan (151001015)
4. Fitri Fajarwati Zulfa (151001016)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

S1 KEPERAWATAN/2A

TAHUN AJARAN 2016/2017

i
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat rahmatNya
kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dengan Diabetes Mellitus” yang sederhana ini tidak kurang dari pada waktunya.

Maksud dan tujuan dari penulisan makalah ini tidaklah lain untuk memenuhi salah
satu dari sekian kewajiban sebelum melaksanakan praktik “Tatanan nyata”. Pada
kesempatan ini, kami juga ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu penyelesaian makalah ini baik secara langsung maupun tidak
langsung.

Demikian pengantar yang dapat kami sampaikan dimana kami pun sadar bawasannya
kami hanyalah manusia yang tidak luput dari kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang konstruktif akan senantiasa kami nanti dalam upaya evaluasi diri.

Akhirnya kami hanya bisa berharap, bahwa dibalik ketidak sempurnaan penulisan
dan penyusunan makalah ini memberikan manfaat atau bahkan hikmah bagi kami,
pembaca, dan bagi seluruh mahasiswa-mahasiswi Keperawatan.

Jombang, 16 Juni 2017

Kelompok 4

ii
DAFTAR ISI

COVER ..................................................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................... ii

KATA PENGATAR ............................................................................................... iii

DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG ............................................................................................... 1


RUMUSAN MASALAH .......................................................................................... 2
TUJUAN PENULISAN ............................................................................................ 2

BAB II PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI ............................................................................................................ 3


2.2 ETIOLOGI .......................................................................................................... 4
2.3 KLASIFIKASI .................................................................................................... 5
2.4 MANIFESTASI KLINIS ..................................................................................... 6
2.5 PATOFISIOLOGI ............................................................................................... 7
2.6 WOC .................................................................................................................... 8
27 KOMPLIKASI ..................................................................................................... 9
2.8 PENATALASANAAN MEDIS .......................................................................... 9
2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................................ 10

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

3.1 PENGKAJIAN .................................................................................................... 11


3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN ......................................................................... 11
3.3 INTERVENSI...................................................................................................... 12
3.4 IMPLEMENTASI ............................................................................................... 17
3.5 EVALUASI ......................................................................................................... 17

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

iii
4.1 PENGKAJIAN .................................................................................................... 18
4.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 ...................................................................... 26
4.3 INTERVENSI ..................................................................................................... 28
4.4 IMPLEMENTASI ............................................................................................... 30
4.5 EVALUASI ......................................................................................................... 31
4.6 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 ...................................................................... 32
4.7 INTERVENSI...................................................................................................... 34
4.8 IMPLEMENTASI ............................................................................................... 36
4.9 EVALUASI ......................................................................................................... 37
BAB V PENUTUP
5.1 KESIMPULAN ................................................................................................... 38
5.2 SARAN................................................................................................................ 38
DAFTAR PUSTAKA

iv
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Angka kejadian penyakit alergi semakin meningkat sejalan dengan perubahan pola
hidup masyarakat modern, polusi baik lingkungan maupun zat-zat yang ada di dalam
makanan. Salah satu penyakit alergi yang banyak terjadi di masyarakat adalah penyakit
Asma Bronkial.
Asma Bronkial adalah satu diantara beberapa penyakit yang tidak bisa
disembuhkan secara total. Kesembuhan dari satu serangan asma tidak menjamin dalam
waktu dekat akan terbebas dari ancaman serangan berikutnya. Apalagi bila karena
pekerjaan dan lingkungannya serta faktor ekonomi, penderita harus selalu berhadapan
dengan faktor alergen yang menjadi penyebab serangan. (Medlinux, 2008)
Asma Bronkial merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di
Indonesia, hal ini tergambar dari data studi survei kesehatan rumah tangga (SKRT) di
berbagai propinsi di Indonesia. Pada SKRT 1992, asma, bronkitis kronik dan emfisema
sebagai penyebab kematian ke-4 di Indonesia atau sebesar 5,6 %. Tahun 1995, prevalensi
asma di seluruh Indonesia sebesar 13/1000, dibandingkan bronkitis kronik 11/1000 dan
obstruksi paru 2/1000.
Pada 1997, terdapat 124 juta orang menderita Asma Bronkial atau sekitar 2,1 %
dari jumlah penduduk dunia. Pada tahun 2010, jumlah tersebut diperkirakan akan
meningkat dua kali lipat atau kurang lebih 221 juta orang.

Dengan meningkatnya jumlah penderita, maka tugas dan kinerja tenaga medis,
terutama perawat, semakin perlu ditingkatkan. Teknik perawatan yang sesuai dengan
Asuhan Keperawatan dan penyuluhan kesehatan mengenai penyakit ini sangat perlu
dipahami dan dikuasai oleh calon dan tenaga medis.

1
1.2 Tujuan

A. Tujuan umum
Untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan
pada klien Asma Bronkial di ruang Paru dengan menggunakan proses
keperawatan.

B. Tujuan khusus
1. Mampu melakukan pengkajian pada Tn.T dengan Diagnosa medis Asma di
Ruang Paru.
2. Mampu membuat diagnosa keperawatan menurut prioritas pada pasien.
3. Mampu membuat rencana askep pada pasien Tn.T dengan Diagnosa medis
Asma Bronkial di Ruang Paru.
4. Mampu menerapkan tindakan keperawatan pada pasien Tn.T dengan
Diagnosa medis Asma.
5. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan sesuai
dengan tujuan yang telah diterapkan

1.3 Manfaat

1. Bagi Institusi Rumah Sakit


Sebagai masukan dan evaluasi dalam meningkatkan mutu keperawatan secara
umum dan khususnya di Ruang Paru.

2. Bagi Institusi Pendidikan


Sebagai bahan masukan dalam meningkatkan mutu pendidikan terutama dalam
bidang perawatan pasien Asma dan sebagai bahan bacaan untuk menambah
wawasan tentang kualitas asuhan keperawatan.

3. Bagi Peneliti
Mengetahui bagaimana cara melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan
Asma.

2
BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Asma adalah suatu gangguan yang komplek dari bronkial yang


dikarakteristikan oleh periode bronkospasme (kontraksi spasme yang lama pada jalan
nafas). (Polaski : 1996).

Asma adalah gangguan pada jalan nafas bronkial yang dikateristikan dengan
bronkospasme yang reversibel. (Joyce M. Black : 1996).

Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel dimana


trakea dan bronkhi berespon secara hiperaktif terhadap stimulasi tertentu. (Smelzer
Suzanne : 2001).

Dari ketiga pendapat tersebut dapat diketahui bahwa asma adalah suatu
penyakit gangguan jalan nafas obstruktif intermiten yang bersifat reversibel, ditandai
dengan adanya periode bronkospasme, peningkatan respon trakea dan bronkus
terhadap berbagai rangsangan yang menyebabkan penyempitan jalan nafas.

2.2 Etiologi

Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya
serangan asma bronkhial.

1. Faktor Predisposisi
 Genetik
Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui
bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya
mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi
ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan
foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa
diturunkan.

3
2. Faktor Presipitasi
 Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

a. Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan.


Seperti : Debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.

b. Ingestan, yang masuk melalui mulut.


Seperti : Makanan dan obat-obatan.

c. Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit


Seperti : Perhiasan, logam dan jam tangan.

 Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma.
Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma.
Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim
kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan
debu.

 Stress
Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga
bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul
harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu
diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum
diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.

 Lingkungan kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini
berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium
hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu
libur atau cuti.

 Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat


Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas
jasmani atau aloh raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan

4
asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas
tersebut.

2.3 Klasifikasi

Asma dibagi atas dua kategori, yaitu ekstrinsik atau alergi yang disebabkan
oleh alergi seperti debu, binatang, makanan, asap (rokok) dan obat-obatan. Klien
dengan asma alergi biasanya mempunyai riwayat keluarga dengan alergi dan riwayat
alergi rhinitis, sedangkan non alergi tidak berhubungan secara spesifik dengan alergen.

Faktor-faktor seperti udara dingin, infeksi saluran pernafasan, latihan fisik,


emosi dan lingkungan dengan polusi dapat menyebabkan atau sebagai pencetus
terjadinya serangan asma. Jika serangan non alergi asma menjadi lebih berat dan
sering dapat menjadi bronkhitis kronik dan emfisema, selain alergi juga dapat terjadi
asma campuran yaitu alergi dan non alergi.

Ada beberapa tingkatan penderita asma yaitu :

1. Tingkat I
a. Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru.
b. Timbul bila ada faktor pencetus baik didapat alamiah maupun dengan test
provokasi bronkial di laboratorium.
2. Tingkat II
a. Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru menunjukkan
adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas.
b. Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.
3. Tingkat III
a. Tanpa keluhan.
b. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.
c. Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah diserang
kembali.
4. Tingkat IV
1. Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing.
2. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas.

5
5. Tingkat V
a. Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan asma akut
yang berat bersifat refrator sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai.
b. Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang reversibel.
c. Pada asma yang berat dapat timbul gejala seperti : Kontraksi otot-otot
pernafasan, sianosis, gangguan kesadaran, penderita tampak letih, dan
takikardi.

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik pada pasien asma adalah batuk, dyspnoe, dan wheezing.
Pada sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada, pada penderita yang sedang
bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis, sedangkan waktu serangan tampak
penderita bernafas cepat dan dalam, gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke
depan serta tampak otot-otot bantu pernafasan bekerja dengan keras.

Tanda lain yang menyertai sesak napas adalah pernapasan cuping hidung yang
sesuai dengan irama pernapasan. Frekuensi pernapasan terlihat meningkat (takipnu),
otot bantu pernapasan ikut aktif, dan penderita tampak gelisah. Pada fase permulaan,
sesak napas akan diikuti dengan penurunan PaO2 dan PaCO2, tetapi pH normal atau
sedikit naik. Hipoventilasi yang terjadi kemudian akan memperberat sesak napas,
karena menyebabkan penurunan PaO2 dan pH serta meningkatkan PaCO2 darah.
Selain itu, terjadi kenaikan tekanan darah dan denyut nadi, karena peningkatan
konsentrasi katekolamin dalam darah akibat respons hipoksemia. (Medicafarma,2008)

6
2.5 Patofisiologi

Proses perjalanan penyakit asma dipengaruhi oleh 2 faktor yaitu alergi dan
psikologis, kedua faktor tersebut dapat meningkatkan terjadinya kontraksi otot-otot
polos, meningkatnya sekret abnormal mukus pada bronkiolus dan adanya kontraksi
pada trakea serta meningkatnya produksi mukus jalan nafas, sehingga terjadi
penyempitan pada jalan nafas dan penumpukan udara di terminal oleh berbagai macam
sebab maka akan menimbulkan gangguan seperti gangguan ventilasi (hipoventilasi),
distribusi ventilasi yang tidak merata dengan sirkulasi darah paru, gangguan difusi gas
di tingkat alveoli.

Tiga kategori asma alergi (asma ekstrinsik) ditemukan pada klien dewasa yaitu
yang disebabkan alergi tertentu, selain itu terdapat pula adanya riwayat penyakit
atopik seperti eksim, dermatitis, demam tinggi dan klien dengan riwayat asma.
Sebaliknya pada klien dengan asma intrinsik (idiopatik) sering ditemukan adanya
faktor-faktor pencetus yang tidak jelas, faktor yang spesifik seperti flu, latihan fisik,
dan emosi (stress) dapat memacu serangan asma

7
2.6 Web of Caution (WOC) Asma

Etiologi

Faktor infeksi Faktor non infeksi

 Virus (respiratory syntitial virus)  Alergi


dan virus parainfluenza  Iritan
 Bakteri (pertusis dan  Cuaca
streptoccus)  Kegiatan jasmani
 Jamur (aspergillus)  Psikis
 Parasit (ascaris) Reaksi hiperaktivitas bronkus


Antibody muncul (IgE)


Sel mast mengalami degranulasi
Peningkatan Edema Kontraksi otot
produksi mukus  polos bronkus
mukosa
Mengeluarkan mediator (histamin dan bradikinin)
Anoreksia Mempermudah proliferasi

  Batuk, pilek
Perubahan nutrisi  Mengi / wheezing
Terjadi sumbatan dan daya konsolidasi  Sesak
kurang dari
kebutuhan tubuh 
Hipoventilasi Hiperventilasi Bersihan
Gangguan ventilasi
jalan nafas
Konsentrasi O2 dalam Konsentrasi CO2 dalam
tak efektif
alveolus menurun alveolus meningkat

Gangguan difusi


Oksigenasi ke jaringan tidak memadai


Hipoksemia dan hipoksia
Gangguan perfusi  Kelelahan Dada terasa
 Sianosis  Lemah tertekan / sesak,
 Takipnea nyeri dada, nadi
meningkat
 Gelisah
Intoleransi
 Nafas cuping hidung
 Retraksi otot dada aktivitas Nyeri
 Keluarga bertanya
tentang penyakit anaknya
 Cemas dan gelisah Kerusakan
pertukaran gas
Ansietas orang tua

8
2.7 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada klien dengan asma adalah

1. Pneumotoraks,
2. Status asmatikus
3. Hipoksemia
4. Emfisema
5. Atelektasis,
6. Gagal nafas,
7. Bronkhitis, dan
8. Fraktur iga.

2.8 Penatalaksanaan Medis

Prinsip umum dalam pengobatan pada asma bronkial :

1. Menghilangkan obstruksi jalan nafas.


2. Mengenal dan menghindari faktor yang dapat menimbulkan serangan asma.
3. Memberi penerangan kepada penderita atau keluarga dalam cara pengobatan
maupun penjelasan penyakit.
Penatalaksanaan asma dapat dibagi atas :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
2. Tindakan yang spesifik tergantung dari penyakitnya, misalnya :
a. Oksigen 4-6 liter/menit.
b. Agonis B2 (salbutamol 5 mg atau veneteror 2,5 mg atau terbutalin 10 mg) inhalasi
nabulezer dan pemberiannya dapat di ulang setiap 30 menit-1 jam. Pemberian
agonis B2 mg atau terbutalin 0,25 mg dalam larutan dextrose 5% diberikan
perlahan.
c. Aminofilin bolus IV 5-6 mg/kg BB, jika sudah menggunakan obat ini dalam 12
jam.
d. Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg itu jika tidak ada respon segera atau klien
sedang menggunakan steroid oral atau dalam serangan sangat berat.

9
2.9 Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang seperti :

a. Spirometri : Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.


b. Tes provokasi :
1. Untuk menunjang adanya hiperaktifitas bronkus.
2. Tes provokasi dilakukan bila tidak dilakukan lewat tes spirometri.
3. Tes provokasi bronkial seperti : Tes provokasi histamin, metakolin, alergen,
kegiatan jasmani, hiperventilasi dengan udara dingin dan inhalasi dengan aqua
destilata.
4. Tes kulit : Untuk menunjukkan adanya anti bodi Ig E yang spesifik dalam
tubuh.
c. Pemeriksaan kadar Ig E total dengan Ig E spesifik dalam serum.
d. Pemeriksaan radiologi umumnya rontgen foto dada normal.
e. Analisa gas darah dilakukan pada asma berat.
f. Pemeriksaan eosinofil total dalam darah.
g. Pemeriksaan sputum

10
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

3.1 Pengkajian Keperawatan


Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan (Gaffar, 1999). Pada tahap ini
akan dilaksanakan pengumpulan, pengelompokan dan penganalisaan data. Pada
pengumpulan data akan diperoleh data subyektif yaitu data yang diperoleh dari
keterangan pasien atau orang tua pasien. Data obyektif diperoleh dari pemeriksaan
fisik. Dari data subyektif pada pasien asma biasanya diperoleh data anak dikeluhkan
sesak nafas, batuk, pilek, nafsu makan menurun, lemah, kelelahan dan gelisah. Dari
data obyektif diperoleh data mengi/wheezing berulang, ronchi, dada terasa tertekan
atau sesak, pernapasan cepat (takipnea), sianosis, nafas cuping hidung dan retraksi otot
dada

3.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual/potensial terhadap


masalah kesehatan/proses kehidupan. Dari pengkajian yang dilakukan maka
didapatkan diagnosa keperawatan yang muncul seperti : (Carpenito, 2000 & Doenges,
1999)

a) Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi


sputum/sekret.
b) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap anoreksia akibat rasa dan bau sputum
c) Kerusakan pertukaran gas berubungan dengan perubahan membran alveolar
kapiler
d) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan
antara suplay dan kebutuhan oksigen.
e) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap
f) Ansietas orang tua berhubungan dengan perubahan status kesehatan, kurangnya
informasi.

11
3.3 Intervensi keperawatan
Perencanaan merupakan preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien
dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat (Doenges, 1999).

Perencanaan diawali dengan memprioritaskan diagnosa keperawatan berdasarkan berat


ringannya masalah yang ditemukan pada pasien (Zainal, 1999). Rencana keperawatan
yang dapat disusun untuk pasien asma yaitu: (Doenges, 1999).

1) Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trakeabronkial


Tujuan : bersihan jalan nafas efektif

Rencana tindakan :

a) Ukur vital sign setiap 6 jam


Rasional : Mengetahui perkembangan pasien

b) Observasi keadaan umum pasien


Rasional : Mengetahui efektivitas perawatan dan perkembangan pasien.

c) Kaji frekuensi/ kedalaman pernafasan dan gerakan dada


Rasional : Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tidak simetris,
sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dada dan/atau
cairan paru.

d) Auskultasi area paru, bunyi nafas, misal krekel, mengi dan ronchi
Rasional: Bunyi nafas bronkial (normal pada bronkus) dapat juga terjadi
pada area konsolidasi, krekel, mengi dan ronchi terdengar pada
inspirasi atau ekspirasi pada respon bertahap pengumpulan cairan,
sekret kental dan spasme jalan nafas/obstruksi.

e) Ajarkan pasien latihan nafas dalam dan batuk efektif


Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru atau
jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan
jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan
nafas pasien.

12
f) Anjurkan banyak minum air hangat
Rasional : Air hangat dapat memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

g) Beri posisi yang nyaman (semi fowler/fowler)


Rasional : Memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat serta
menurunkan ketidaknyamanan dada.

h) Delegatif dalam pemberian bronkodilator, kortikosteroid, ekspktoran dan


antibiotik
Rasional : Bronkodilator untuk menurunkan spasme bronkus/melebarkan
bronkus dengan memobilisasi sekret. Kortikosteroid yaitu anti
inflamasi mencegah reaksi alergi, menghambat pengeluaran
histamine. Ekspektoran memudahkan pengenceran dahak,
Antibiotik diindikasikan untuk mengontrol infeksi pernafasan.

2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar


kapiler
Tujuan : Ventilasi dan pertukaran gas efektif.

Rencana tindakan :

a) Observasi keadaan umum dan vital sign setiap 6 jam


Rasonal : Penurunan keadaan umum dan perubahan vital sign merupakan
indikasi derajat keparahan dan status kesehatan pasien.

b) Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku


Rasional : Sianosis menunjukkan vasokonstriksi, hipoksemia sistemik.

c) Pertahankan istirahat tidur


Rasional : Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan/konsumsi
oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi.

d) Tinggikan kepala dan sering mengubah posisi

13
Rasional : Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran
sekret untuk memperbaiki ventilasi

e) Berikan terapi oksigen sesuai indikasi


Rasional : Mempertahankan PaO2

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan


suplay dan kebutuhan O2
Tujuan : Aktivitas dapat ditingkatkan

Rencana tindakan :

a) Kaji tingkat kemampuan pasien dalam aktivitas


Rasional : Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan
pilihan intervensi.

b) Jelaskan pentingnya istirahat dan keseimbangan aktivitas dan istirahat


Rasional : Menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk
penyembuhan

c) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya


Rasional : Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay
dan kebutuhan oksigen.

d) Bantu pasien dalam memilih posisi yang nyaman untuk istirahat


Rasional: Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau
menunduk ke depan meja atau bantal

e) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien


Rasional : Keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan


produksi sputum
Tujuan : pemenuhan nutrisi adekuat

a) Timbang berat badan setiap hari


Rasional : Memberikan informasi tentang kebutuhan diet

14
b) Beri penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
Rasional : Meningkatkan pematangan kebutuhan individu dan pentingnya
nutrisi pada proses pertumbuhan

c) Anjurkan memberikan makan dalam porsi kecil tapi sering


Rasional : Meningkatkan nafsu makan, dengan porsi kecil tidak akan cepat
bosan

d) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang (batasi pengunjung)


Rasional : Lingkungan yang tenang dan nyaman dapat menurunkan stress dan
lebih kondusif untuk makan

e) Anjurkan menghidangkan makan dalam keadaan hangat


Rasional : Dengan makanan yang masih hangat dapat merangsang makan dan
meningkatkan nafsu makan

5) Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.


Tujuan : Nyeri, berkurang/terkontrol.

Rencana tindakan:

a) Kaji karakteristik nyeri


Rasional : Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa serangan asma .

b) Observasi vital sign setiap 6 jam


Rasional : Perubahan frekuensi jantung atau tekanan darah menunjukkan
bahwa mengalami nyeri. Khususnya bila alasan lain untuk
perubahan tanda vital telah terlihat.

c) Berikan tindakan nyaman seperti relaksasi dan distraksi


Rasional : Menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi
analgetik

d) Kolaborasi pemberian analgetik


Rasional: Meningkatkan kenyamanan/istirahat umum

15
6) Ansietas orang tua berhubungan dengan perubahan status kesehatan, kurangnya
informasi
Tujuan: Kecemasan orang tua berkurang/hilang, pengetahuan orang tua
bertambah, orang tua memahami kondisi pasien.

Rencana tujuan :

a) Kaji tingkat pengetahuan orang tua dan kecemasan orang tua


Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki orang
tua dan kebenaran informasi yang didapat

b) Beri penjelasan pada orang tua tentang keadaan, pengertian, penyebab, tanda
gejala, pencegahan dan perawatan pasien.
Rasional : Memberi informasi untuk menambah pengetahuan orang tua.

c) Jelaskan setiap tindakan keperawatan yang dilakukan


Rasional : Agar orang tua mengetahui setiap tindakan yang diberikan.

d) Libatkan orang tua dalam perawatan pasien


Rasional : Orang tua lebih kooperatif dalam perawatan.

e) Beri kesempatan pada orang tua untuk bertanya tentang hal-hal yang belum
diketahui
Rasional : Orang tua bisa memperoleh informasi yang lebih jelas.

f) Anjurkan orang tua untuk selalu berdoa


Rasional : Membantu orang tua agar lebih tenang

g) Lakukan evaluasi
Rasoional: Mengetahui apakah orang tua sudah benar-benar mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

16
3.4 Implementasi keperawatan
Pelaksanaan adalah pngelolaan, perwujudan dari rencana perawatan yang telah disusun
pada tahap kedua untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal dan komprehensif.
Tindakan keperawatan yang dilaksanakan disesuaikan dengan perencanaan (Nursalam,
2001).

3.5 Evaluasi keperawatan


Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada pasien. Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan rencana tujuan yaitu
:

1) Bersihan jalan nafas efektif


2) Ventilasi dan pertukaran gas efektif
3) Aktivitas dapat ditingkatkan
4) Pemenuhan nutrisi adekuat
5) Nyeri berkurang/terkontrol
6) Kecemasan orang tua berkurang/hilang, pengetauan orang tua bertambah, keluarga
memahami kondisi pasien.

17
BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS SEMU

Bapak Toro usia 82 tahun datang ke RSUD Jombang pada tanggal 01 Juni 2017
pukul 06.33 WIB. Pasien mengeluh sesak nafas, batuk, dan pilek berdahak sejak 2 hari
yang lalu. Pasien tampak lemah. Pada Pemeriksaan fisik tampak adanya otot bantu napas,
dypsnea, bentuk dada funnel chest, auskultasi terdengar bunyi wheezing pada seluruh
lapang paru dan ronkhi pada dada kiri TTV: TD 130/80 mmHg, nadi 86 x/menit, RR 30
x/menit, suhu 37,4oC.

4.1 Pengkajian

A. Biodata Pasien

Nama : Tn.Toro

Umur : 82 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Status Perkawinan : menikah

Pendidikan : SD

Alamat : Bandar kedung mulyo, Perak, Jombang

Tanggal masuk RS : 01 Juni 2017 / pukul 06.33 WIB

Diagnosa medis : Status Asmatikus + dekompensasi cordis

B. Biodata Penganggung Jawab

Nama : Tn. Romeli

Umur : 33 tahun

18
Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Karyawan swasta

Hubungan dg pasien : Anak

Alamat : Bandar kedung mulyo, Perak, Jombang

I. Riwayat Keperawatan (Nursing History)


Keluhan utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn.T usia 82 tahun datang ke RSUD Jombang pada tanggal 01 Juni 2017
pukul 06.33 WIB. Klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak sejak 2 hari yang
lalu Pasien tampak lemah. Pada Pemeriksaan fisik tampak adanya otot bantu napas,
bentuk dada funnel chest, dypsnea, auskultasi terdengar bunyi wheezing pada
seluruh lapang paru dan ronkhi pada dada kiri .

Upaya yang telah dilakukan :

Pasien merujuk ke Rumah sakit dan dipasang oksigen

Terapi atau operasi yang pernah dilakukan :

Pasien sebelumnya belum pernah melakukan operasi

1.1. Riwayat Kesehatan Terdahulu


Penyakit berat yang pernah diderita :-

Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat di apotik

Kebiasaan berobat : ke puskesmas

Alergi :-

19
Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes


militus, penyakit jantung, stroke maupun hipertensi.

Genogram : dibuat berdasarkan 3 generasi ke atas

1.2. Riwayat Kesehatan Lingkungan


Lingkungan sekitar pasien terhindar dari segala bentuk polusi dan pencemaran.

Pemeriksaan Fisik

1.3. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :


S : 37,4°C

N : 86 x/menit

TD : 130/80 mmHg (lengan kanan, berbaring)

RR : 30 x/menit (regular)

20
1.4. Pemeriksaan Per Sistem
1. Sistem Pernapasan
Anamnesa :

Pasien mengatakan sesak nafas, batuk sejak 2 hari yang lalu

Hidung

Inspeksi : pernapasan cuping hidung (+), Terpasang oksigen masker

Palpasi : tidak nyeri tekan

Mulut

Inspeksi : sianosis (-),

Sinus paranasalis

Inspeksi : sinus paranasalis normal

Palpasi : tidak nyeri tekan

Leher

Inspeksi : tidak terdapat trakheostomi

Palpasi : tidak nyeri tekan dan tidak terdapat pembesaran kelenjar

limfe

Faring

Inspeksi : tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada faring

Area dada

Inspeksi : bentuk dada funnelchest, peningkatan frekuensi pernapasan


(takipnea), retraksi otot-otot interkostalis

Palpasi : Getaran vokal fremitus normal

Perkusi : Sonor

21
Auskultasi : wheezing pada seluruh lapang paru dan ronkhii pada dada kiri,
fase ekspirasi memanjang

2. Cardiovaskuler Dan Limfe


Anamnesa:

Pasien mengatakan sesak saat istirahat

Wajah

Inspeksi : pucat, konjungtiva pucat

Leher

Inspeksi : tidak terdapat adanya bendungan vena jugularis

Palpasi : arteri carotis communis normal


Dada
Inspeksi : normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronkhii pada lapang paru

Ekstrimitas Atas

Inspeksi : normal

Palpasi : demam

Ekstrimitas Bawah

Inspeksi : normal

Palpasi : normal

22
3. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan.

Mulut

Inspeksi : sianosis

Palpasi : tidak nyeri tekan pada rongga mulut

Lidah

Inspeksi : normal

Palpasi : normal

Faring - Esofagus

Inspeksi : normal

Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi : normal

Auskultasi : Bising usus 20x/m

Perkusi : tymphani

Palpasi:

Kuadran I:

Hepar normal

Kuadran II:

Gaster  tidak nyeri tekan pada gaster

Lien normal

Kuadran III:

23
Tidak nyeri tekan

Kuadran IV:

Tidak nyeri tekan

4. Sistem Muskuloskeletal & Integumen


Anamnesa:

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan seperti gatal dan tidak adanya ruam
kulit.

Warna kulit

pucat

Kekuatan otot : 4 4

4 4

5. Sistem Endokrin dan Eksokrin


Anamnesa :

Pasien mengatakan tidak mengalami kejang atau kram, pandangan tidak kabur,
tidak tremor dan tidak sulit menelan.

Kepala
Inspeksi : normal
Leher
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : tidak terdapat pembesarankelenjarthyroid dan
parathyroid
Ekstremitasbawah
Palpasi : normal

24
6. Sistem Reproduksi
Anamnesa :

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan sistem reproduksi.

Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen
Palpasi : normal
Genetalia
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
7. Persepsi sensori :
Anamnesa :

Pasien mengatakan pandangan mata sudah kabur.

Mata

Inspeksi : normal

Kornea : normal

Iris dan pupil : normal

Lensa : normal

Sclera : warna putih

Palpasi : normal

Penciuman (Hidung)

Palpasi : tidak mengalami nyeri tekan

Perkusi : normal

25
4.2 Diagnosa Keperawatan 1

Analisa Data
NS. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
DIAGNOSIS : Domain 4 : Aktifitas/ istirahat
(NANDA-I) Kelas 4 : Respons kardiovaskuler/ pulmonal

DEFINITION: Inspirasi dan/ ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

 Dyspnea
 Menggunakan otot pernafasan tambahan
DEFINING
CHARACTER  Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi

ISTICS  Penurunan kapasitas vital


 Keletihan
RELATED
 Keletihan otot pernafasan
FACTORS:
 Hiperventilasi

26
Subjective data entry Objective data entry
Pasien mengeluh sesak nafas, batuk, - TTV :
dan pilek berdahak sejak 2 hari yang -S : 37,4°C
lalu
-N : 86 x/menit

-TD :130/80 mmHg

-RR : 30 x/menit

-Pasien tampak lemah


ss

-otot bantu pernafasan (+)

-Dipsnea

-bentuk dada funnel chest

-Terpasang oksigen masker

-wheezing pada seluruh lapang paru


dan ronkhi pada dada kiri

Ns. Diagnosis (Specify):


DIAGNOSIS

Client Ketidakefektifan pola nafas


Diagnostic
Related to:
Statement:
Keletihan otot pernafasan

27
4.3 Intervensi Keperawatan
Inisial nama : Tn.Toro

Tanggal : 01 Juni 2017

Dx.Kep : Ketidakefektifan pola nafas (00032)


Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

NIC NOC

Intervensi Aktivitas Outcome Indikator

Managemen Observation : Status pernafasan 1. Frekuensi


Asma pernafasan
1. Monitor Definisi :
(4)
Definisi : kecepatan,irama,ked
Proses keluar masuknya 2. Irama
alaman dan usaha
Mengidentifikasi, udara ke paru paru serta pernafasan
pernafasan
menangani dan pertukaran (4)
2. Amati pergerakan
mencegah reaksi karbondioksida dan 3. Kedalama
dada,termasuk juga
inflamasi/konstrik oksigen di alveoli n inspirasi
simetris/tidak,pengg
si di jalan nafas (4)
unaan otot bantu
4. Suara
pernafasan dan
auskultasi
retraksi otot
nafas (4)
supravaskuler dan
5. Retraksi
intercostal
dinding
auskultasi suara
dada (3)
nafas
Action :

3. Auskultasi suara
paru setelah
dilakukan
penanganan untuk
menentukan
hasilnya

28
Education :
4. Ajarkan klien
mengidentifikasi
dan menghindari
pemicu sebisa
mungkin
Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
bronkodilator
melalui nebulizer

29
4.4 Implementasi

Inisial : Tn. T

Dx.Kep : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot


pernafasan

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

Tgl / jam Tindakan Paraf

10 Juni 1. Memonitor kecepatan,irama,kedalaman dan usaha


2017 pernafasan
Respon : Nafas cepat,dalam,pendek
Jam 09.00
2. Mengamati pergerakan dada,termasuk juga
simetris/tidak,penggunaan otot bantu pernafasan dan
retraksi otot supravaskuler dan intercostal auskultasi
suara nafas
Respon : Gerakan dada tidak simetris,terdapat otot
bantu pernafasan,terdapat suara wheezing.
3. Melakukan auskultasi suara paru setelah dilakukan
penanganan untuk menentukan hasilnya
12 Juni Respon : terdengar suara wheezing
2017 4. Menagajarkan klien mengidentifikasi dan
menghindari pemicu sebisa mungkin
08.00 Respon : pasien memahami faktor pemicu dari
penyakitnya dan sudah berhenti merokok
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat bronkodilator melalui nebulizer
Hasil : ventolin nebul 4x/ur,
Ambroxol 4x200,
Terbutaline 4xi,
Antrain injeksi 2x1 amp iu

30
4.5 Evaluasi

Inisial : Tn. T

Dx.Kep : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot


pernafasan

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

Diagnosa Tgl/Jam Catatan Perkembangaan Paraf


Keperawatan
Ketidakefektif 12 Juni S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang,
an pola napas 2017 pukul batuk, dan pilek sudah tidak ada
berhubungan 08.00 WIB
O : -S : 37,4°C
dengan
keletihan otot -N : 86 x/menit
pernafasan
-TD :130/80 mmHg

-RR : 25 x/menit

-pasien juga tampak lemah

-otot bantu pernafasan (+)

-Dipsnea berkurang

-bentuk dada funnel chest

-Sudah tidak terpasang oksigen

- wheezing (+)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan 2,5

31
4.6 Diagnosa Keperawatan 2
ANALISA DATA
Ns. Diagnosis Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)

(NANDA-I) Domain 11 : Keamanan/perlindungan

Kelas 2 : Cedera Fisik

DEFINITION Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau


obstruksi dari saluran nafas untuk
mempertahankan bersihan jalan nafas

DEFINING  Dipsnea
 Kesulitan verbalisasi
CARATERISTICS
 Perubahan frekuensi nafas
 Perubahan pola nafas
 Suara nafas tambahan
RELATED TO Lingkungan
-Perokok

Obstruksi Jalan Nafas

-Obstruksi jalan nafas

Sekresi yang tertahan

-Fisiologis

Asma

ASSESSMENT Subjektive data Objektive data Entry


entry
- TTV :
Pasien mengeluh -S : 37,4°C
sesak nafas, batuk,
-N : 86 x/menit
dan pilek berdahak
sejak 2 hari yang lalu -TD :130/80 mmHg

32
-RR : 30 x/menit

-pasien tampak lemah

-otot bantu pernafasan (+)

-Dipsnea

-bentuk dada funnel chest

-Terpasang oksigen masker

-wheezing pada seluruh lapang paru


dan ronkhi pada dada kiri

DIAGNOSIS Client Ns. Diagnosis (specify)

Diagnostic Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Statement : Related to : Asma

33
4.7 Intervensi Keperawatan
Inisial : Tn. T

Dx.Kep : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan asma

Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas


untuk mempertahankan bersihan jalan nafas

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR

Manajemen Observation : Status Pernafasan - Frekuensi


Jalan Nafas pernafasan
1. Monitor status Definisi : Saluran
(3140) (4)
pernafasan dan trakeobronkial yang
- Irama
Definisi : oksigenasi,sebagaiman terbuka dan lancar
Pernafasan
Fasilitasi jalan a mestinya untuk pertukaran
(4)
nafas udara
Action: - Kedalam
2. Posisikan pasien untuk inspirasi (4)
memkasimalkan - Kemampuan
ventilasi mengeluarkan
sekret (5)
3. Auskultasi suara
- Suara napas
nafas,catat area yang
tambahan (4)
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adanya suara tambahan

Education
4. Ajarkan pasien untuk
bernafas
pelan,dalam,berputar
dan batuk
Colaboration :

34
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat melalui
nebulizer

35
4.4 Implementasi

Inisial : Tn. T

Dx.Kep : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan asma

Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas


untuk mempertahankan bersihan jalan nafas

Tgl / jam Tindakan Paraf

10 Juni 1. Memonitor status pernafasan dan


2017 oksigenasi,sebagaimana mestinya

Respon : dypsnea saat istirahat, terdapat otot bantu


Jam 09.00
pernafasan, terpasang oksigen

2. Memposisikan pasien untuk memkasimalkan ventilasi


Respon : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi
fowler
3. Melakukan auskultasi suara nafas,catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara
tambahan
Respon : Wheezing pada seluruh lapang paru dan ronkhi
pada dada kiri
12 Juni 4. Mengajarkan pasien untuk bernafas
2017 pelan,dalam,berputar dan batuk
Respon : pasien sangat cooperatif
08.00
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat melalui nebulizer

Hasil :ventolin nebul 4x/ur


Ambroxol 4x200
Terbutaline 4xi
Antrain injeksi 2x1 amp iu

36
4.5 Evaluasi

Inisial : Tn. T

Dx.Kep : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan asma

Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas


untuk mempertahankan bersihan jalan nafas

Diagnosa Tgl/Jam Catatan Perkembangaan Paraf


Keperawatan
Ketidakefektif 12 Juni S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang,
an pola napas 2017 pukul batuk, dan pilek sudah tidak ada
berhubungan 08.00 WIB
O : -S : 37,4°C
dengan
keletihan otot -N : 86 x/menit
pernafasan
-TD :130/80 mmHg

-RR : 25 x/menit

-pasien tampak lemah

-otot bantu pernafasan (+)

-Dipsnea berkurang

-bentuk dada funnel chest

-Sudah tidak terpasang oksigen

- ronkhi (-)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan 2,5

37
BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Asma adalah suatu penyakit gangguan jalan nafas obstruktif intermiten yang
bersifat reversibel, ditandai dengan adanya periode bronkospasme, peningkatan respon
trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan yang menyebabkan penyempitan
jalan nafas.

Manifestasi klinik pada pasien asma adalah batuk, dyspnoe, dan wheezing.
Pada sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada, pada penderita yang sedang
bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis, sedangkan waktu serangan tampak
penderita bernafas cepat dan dalam, gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke
depan serta tampak otot-otot bantu pernafasan bekerja dengan keras.

5.2 Saran

Kita sebagai perawat perlu mengetahui tentang penyakit Asma, selain untuk
menambah wawasan pengetahuan kita sebagai seorang perawat juga untuk berbagi kepada
masyarakat tentang informasi tentang penyakit Asma. Makalah ini masih jauh dari
sempurna, diharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca untuk
kesempurnaan makalah ini.

38
DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansyoer(1999). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Jilid I. Media


Acsulapius. FKUI. Jakarta.

Heru Sundaru(2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. BalaiPenerbit
FKUI. Jakarta.

Hudack&gallo(1997). Keperawatan Kritis Edisi VI Vol I. Jakarta. EGC.

Doenges, EM(2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC.

Tucker, SM(1998). Standar Perawatan Pasien. Jakarta. EGC.

39