ASKEP KASUS

4.1 KASUS
Pada tanggal 29 januari 2017 jam 20.51 WIB Ibu.Sudarti umur 50 tahun diantar oleh
suaminya ke RSUD Jombang dengan keluhan gangren pada kaki kanan sudah 1 bulan
dan bengkak, menggigil satu minggu dan batuk kering. Pasien mengatakan kaki nya
sangat sakit , nyeri skala 8 (skala 0-10). Pasien mengatakan susah tidur karena batuk
terus menerus, terasa lapar, haus , tenggorokan kering, tidak nafsu makan, dan merasa
putus asa dengan sakitnya. Kesadaran komposmentis. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan TTV : TD : 120/80 mmHg , N: 88x/mnt , Suhu : 38C , RR: 22x/mnt. Hasil
Laboratorium GDA: 491. Sebelum dibawa ke RSUD Jombang, pasien sudah sering
dirawat di RS karena diabetes melitus namun keadaan pasien tidak terdapat perubahan
sehingga pasien di bawa ke RSUD Jombang.

4.2 IDENTITAS KLIEN

Nama : Sudarti No. Reg : 115479

Umur : 50 Tahun Tgl. MRS : 29 januari 2017 (20.51 WIB)

Jenis Kelamin : P Diagnosis medis : Diabetes Melitus

Suku/Bangsa : jawa Tgl Pengkajian: 21 November 2016(08.15

WIB)

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SD

Alamat : Dsn.janti 03/03 Jantinganggong Perak

B. Biodata Penganggung Jawab

Nama : Sutarji

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

 Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dg pasien : Suami

Alamat : Dsn.janti 03/03 Jantinganggong Perak

4.3 RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan utama : nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 29 januari 2017 jam 20.51 WIB Ibu.Sudarti umur 50 tahun diantar
oleh suaminya ke RSUD Jombang dengan keluhan gangren pada kaki kanan
sudah 1 bulan dan bengkak, menggigil satu minggu dan batuk kering. Pasien
mengatakan kaki nya sangat sakit , nyeri skala 8 (skala 0-10). Pasien
mengatakan susah tidur karena batuk terus menerus, terasa lapar, haus ,
tenggorokan kering, tidak nafsu makan, dan merasa putus asa dengan sakitnya.
Kesadaran komposmentis. Hasil Laboratorium GDA: 491. Sebelum dibawa ke
RSUD Jombang, pasien sudah sering dirawat di RS karena diabetes melitus
namun keadaan pasien tidak terdapat perubahan sehingga pasien di bawa ke
RSUD Jombang.

Upaya yang telah dilakukan :

Sudah dibawa berobat ke RS umum sebelumnya dan di beri obat glibenclamid
&metformin

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Sebelumnya pasien belum pernah melakukan operasi

3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
 Penyakit berat yang pernah diderita : setelah melahirkan anak yang terakhir pasien
mempunyai penyakit paru dan batuk darah
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat dari apotik

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
DM, tetapi ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.

Genogram

Keterangan :

:laki-laki :meninggal : DM

:perempuan :sakit

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan bahwa lingkungan sekitar rumahnya cukup bersih.

4.4 PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
 S : 38C (axial)

N : 88x/menit

TD : 120/80mmHg

RR : 22x/menit

1.1. PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Pernapasan
Anamnesa :

batuk non produktif

Hidung:

Inspeksi: Nafas cuping hidung (-),oedem pada mukosa (-), bersih

Palpasi: nyeri tekan (-), fraktur tulang nasal (-).

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir pucat, sianosis (-)

Leher

Inspeksi : trakheostomi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), adanya massa (-), pembesaran kelenjar limfe (-),

Faring :

Inspeksi : kemerahan (-), oedem (-)

Area dada:

Inspeksi: pola nafas inspirasi : ekspirasi normal 1:2, dada simetris kanan kiri

Palpasi: nyeri tekan (-) , kelainan pada dinding thorax(-), vocal fremitus kanan dan
kiri sama
 Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

B. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem cardiovaskuler dan
limfe

Wajah

Inspeksi : pucat, sianosis (-), konjungtiva pucat .

Leher

Inspeksi : bendungan vena jugularis (-)

Palpasi : Arteri carotis communis teraba normal

Dada

Inspeksi : bentuk dada sinistra cembung

Palpasi : ictus kordis (+)
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) lub dub tidak ada kelainan bunyi
jantung

Ekstrimitas Atas

Inspeksi : sianosis(-), clubbing finger(-)

Palpasi : CRT >2 dtk, suhu akral hangat

Ekstrimitas Bawah
 Inspeksi : Varises (-), sianosis (-), clubbing finger (-), oedem (+)

Palpasi : CRT >2dtk

C. Persyarafan
Anamnesis : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem persyarafan

a. Uji nervus I olfaktorius ( pembau) : Pasien dapat membedakan bau bauan

b. Uji nervus II opticus ( penglihatan) : Tidak ada katarak, infeksi konjungtiva atau
infeksi lainya, pasien dapat melihat dengan jelas tanpa menggunakan kaca mata
c. Uji nervus III oculomotorius : Tidak ada edema kelopak mata, hipermi
konjungtiva, hipermi sklera kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit
(endophthalmus), dan bola mata menonjol (exophthalmus)
d. Nervus IV toklearis : Ukuran pupil normal
e. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah) : Pasien dapat membuka dan menutup
mulut
f. Nervus VI abdusen : Tidak ada strabismus (juling), gerakan mata normal
g. Uji nervus VII facialis : Pasien dapat menggembungkan pipi, dan menaikkan dan
menurunkan alis mata
h. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS : Pasien dapat mendengar kata kata dengan
baik
i. Nervus IX glosoparingeal : Terdapat reflek muntah
j. Nervus X vagus : Dapat menggerakan lidah
k. Nervus XI aksesorius : Dapat menggeleng dan menoleh kekiri kanan, dan
mengangkat bahu
l. Nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : Dapat menjulurkan lidah.

Tingkat kesadaran (kualitas):

Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan

sekelilingnya.

Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :

- Eye/membuka mata (E) :
4 = dapat membuka mata spontan

- Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah

- Verbal/bicara (V) :

5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

Tingkat kesadaran berdasarkan AVPU (Alert Verbal Pain Unrespon) :

Alert : respon spontan

D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa

poliuria (banyak kencing > 1500 cc/24 jam)

Kandung kemih:

Inspeksi : massa/ benjolan (-), jaringan parut (-)

Palpasi : nyeri tekan (-),teraba massa (-)

Ginjal :

Palpasi : adanya nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas umbilikus (-),massa (-)

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (KDM ganguan eliminasi sec teori...?)

Anamnesa

Tidak Nafsu makan, mual muntah

Mulut:

Inspeksi : mukosa bibir pucat, stomatitis (-)

Lidah

Inspeksi : warna merah muda, bentuk simetris,

Palpasi : oedema (-), nyeri tekan (-)

Faring - Esofagus :

Inspeksi : hiperemi (-)

Palpasi : pembesaran kelenjar (-)

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi: asites (-), distensi abdomen(-)luka (-)

Auskultasi : bising usus 15/16 x/mnt kuadran 3&4

Perkusi : tymphani

Palpasi:

Kuadran I:

Hepar hepatomegali (-), nyeri tekan(-)

Kuadran II:

Gaster nyeri tekan (-), distensi abdomen(-)

Lien splenomegali(-)

Kuadran III:

Massa skibala (-), nyeri tekan(-)

Kuadran IV:

Nyeri tekan pada titik Mc Burney(-)

F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : nyeri , gangren (+)

Warna kulit

kering

Kekuatan otot : 5 5

3 4

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh

Luka :

Inspeksi : gangren (+)jari telunjuk kaki kanan bengkak berwarna hitam dan ada pus

Palpasi : suhu panas

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa :

3P : Poliuria, polifagia, polidipsia

 Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut jarang , tipis , dan mudah rontok

Leher
Inspeksi : pembesaran kelenjar thyroid (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar thyroid (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas bawah
Palpasi : edema

H. Sistem Reproduksi
Anamnesa : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem persyarafan

I. Persepsi sensori :
Anamnesa : penglihatan berkurang

Mata

Inspeksi :

Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna, cairan yang
keluar ), Bulu mata (pnyebaran, posisi masuk :Enteropion, keluar :ksteropion),
produksi air mata.

Kornea : Normal berkilau, transparan

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil

Lensa : Normal jernih dan transparan, pada org tua kdg ada cincin putih seputar iris
(Arkus senilis)

Sclera ; warna ( putih, ikterik)

Palpasi:

Teraba lunak/ keras, nyeri dan pembengkakan kelopak mata, palpasi kantong lakrimal,
pemeriksaan TIO

D. Penciuman (Hidung) :

Palpasi; Sinus (maksilaris, frontalis, etmoidalis, sfenoidalis), Palpasi fossa kanina

( nyeri/ tidak),Pembengkakan, Deformitas
 Perkusi : pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila
palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat

J. POLA KONSEP DIRI

CitraTubuh :
Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar.
Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan fungsi
penampilan tubuh saat ini dan masa lalu.

Ideal Diri :
Bagaimana klien mempersepsi ia harus berperilaku sesuai dengan standar
perilaku.Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi.

HargaDiri :
Bagaimana penilaian klien terhadap hasil pencaian yang dicapai dengan
menganalisis sejauh mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika individu
selau sukses maka cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika mengalami
kegagalan cenderung harga dirinya rendah. Harga diri diperoleh dari diri sendiri
dan orang lain.

Peran Diri :
bagaimana pola, perilaku nilai yang diharapkan klien berdasarkan fungsinya di
dalam masyarakat.

Identitas Diri
Bagaimana kesadaran akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan
penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu
kesatuan yang utuh.

K. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

1. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan termasuk
Makan buah dan sayur setiap hari, Melakukan aktivitas fisik setiap hari, Tidak
merokok/ tidak konsumsi minuman/makanan beralkohol/ napza , menggunakan
air bersih, Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, Menggunakan jamban
sehat).
2. Pemanfaatan sarana dan prasarana kesehatan yang terdekat dalam mengatasi
permasalahan kesehatan ( PKM, Tenaga kesehatan, dukun, alternatif, ramuan obat
obatan herbal, membeli obat obat bebas di toko obat/ apotek ).
3. Kebiasaan sehari-hari : mandi, keramas, sikat gigi, memotong kuku, ganti pakaian
dll yang berhubungan dengan pola hidup sehat.

L. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Konsep klien tentang kepercayaan/ keyakinan terhadap Tuhan YME, sumber
kekuatan/ harapan saat sakit. Bagaimana cara yang klien lakukan dalam
 melaksanakan pendekatan terhadap Tuhan YME saat sakit. Bagaimana cara klien
melaksanakan kegiatan keagamaannya/ kepercayaannya saat sakit di Rumah Sakit.

Bagaimana budaya untuk mencari pengobatan saat sakit yang berhubungan dengan
nilai kepercayaan dan keagamaan yang dianut. Bagaimana kepercayaan/ keyakinan
klien terhadap situasi sakit dan penyebab sakitnya, serta cara penanganannya/
penanggulangannya .

M. POLA MEKANISME KOPING

Mengkaji bagaimana individu dalam mengahapi persepsi diri yang tidak
menyenangkan terhadap diri klien sendiri atau dalam menghadapi masalah / penyakit
yang sedang di alaminya.

Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi masalah.

N. HUBUNGAN PERAN
Bagaimana peran klien dalam masyarakat saat sebelum sakit dan bagaimana setelah
sakit , apakah perannya terganggu ataukah ada yang menggantikan perannya saat
klien sakit.

O. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Apa kebiasaan yang dilakukan klien sebelum tidur, berapa lama klien tidur pada siang
hari dan malam hari, kebiasaan klien tidur siang pukul berapa dan tidur malam berapa
lama.

Aktivitas klien sehari

P. POLA PSIKOSOSIAL
Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien:

Mengamati ekspresi muka, apakah menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan,

apa gelisah, melamun, takut, bingung, pendiam, agresif, banyak bicara, bicara lambat
atau menangis, ada perasaan bersalah dan hanya berespon bila ditanya.

Bagaimana respon psikologis yang digunakan : tmenurunkan ketegagangan , Menarik

diri, kecemasan, HDR.

Bagaimana Interaksi klien dengan orang lain. Siapa hubungan klien yang palin dekat /
paling

Bagaimana dukungan keluarga, kelompok dan masyarakat pada klien saat sakit.

Bagaimana interaksi klien dengan perawat, klien di dekatnya dan dokter.

Pemeriksaan penunjang

Penunjang Lab : kadar gula ( reduksi, BSN 2 jPP, acak )

: T3-T4