Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang BIMA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 042110010523P000150

*042110010523P000150*
FKTP : Jatibaru (04211001)

Kabupaten / Kota :
KOTA BIMA(0421)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KOTA BIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : haryati Umur : 54 Tahun : 15-Jul-1968

No. Kartu BPJS : 0001880054177 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Arthrosis, unspecified (M19.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-May-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 13:00

BUDI RATNA ARYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : haryati

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)