Nama Mentor :
NIP :
Pangkat :
Golongan/Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Nomor HP :
Alamat e-mail :
Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan… Tahun
2019, bersedia menjadi Mentor atas nama peserta:
1. Nama Reformer :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Instansi :
…………………………………
NIP.