Lampiran 1.

Contoh Cover Proposal KKNT IPB 2020

USULAN PROGRAM
KULIAH KERJA NYATA-TEMATIK (KKN-T)
INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Desa : ........................................................
Kecamatan : ........................................................
Kabupaten : ........................................................

JUDUL KEGIATAN

Oleh :

Nama mahasiswa 1 NIM.............

Nama mahasiswa 2 NIM.............
Nama mahasiswa 3 NIM.............
Nama mahasiswa 4 NIM.............
Nama mahasiswa 5 NIM.............

INSTITUT PERTANIAN
BOGOR 2020

36| Panduan KKN Tematik IPB 2020

Panduan KKNT IPB 2020 | 31
Lampiran 2. Contoh Format Pengesahan Proposal KKNT IPB 2020

HALAMAN PENGESAHAN

JUDUL PROGRAM KEGIATAN

Oleh :

Nama mahasiswa 1 NIM.............

Nama mahasiswa 2 NIM.............
Nama mahasiswa 3 NIM.............
Nama mahasiswa 4 NIM.............
Nama mahasiswa 5 NIM.............

Dosen Pembimbing Lapang Kepala Bidang KKN dan

Pelayanan Mahasiswa,

Nama Lengkap Dr. Ir. Ninuk Purnaningsih, M.Si

NIP. NIP. 19690108 199303 2 001

32 | Panduan KKNT IPB 2020

Panduan KKNT IPB 2020 | 37
 Lampiran 3. Outline Proposal Program
1. COVER
2. LEMBAR PENGESAHAN
3. DAFTAR ISI
4. BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang disusunnya proposal dengan mengungkap
identitas mitra dan permasalahan yang dihadapi serta seberapa
tinggi level urgensinya dibandingkan persoalan nyata terkini lainnya.
Dalam menentukan solusi masalah mitra, diharapkan mahasiswa
mengkaji secara kritis dan mendalam akar-akar permasalahan,
berpikir secara kreatif untuk memilih berbagai alternatif solusi
untuk memecahkan masalah serta bersama-sama mitra
menentukan solusi yang diyakini paling efektif dalam memecahkan
masalah tersebut.
Target luaran (output) yang diharapkan dari kegiatan dan manfaat
kegiatan harus disajikan . Output dapat berupa jurnal ilmiah
pengabdian masyarakat, video, poster, dan leaflet, buku saku, dan lain
– lain.
5. BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Pada bab ini diuraikan secara kuantitatif jumlah, profil dan kondisi
sosial ekonomi masyarakat sasaran yang akan bekerjasama
dilibatkan dalam kegiatan. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah
dari aspek fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan
dengan kegiatan yang akan dilakukan.
6. BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Pada bab ini uraikan secara jelas pola dan frekuensi pelaksanaan
program (pelatihan, pendampingan, demplot, konsultasi, rekayasa
sosial dll), teknik pengumpulan, pengolahan dan analisis data serta
tahapan pekerjaan dalam pencapaian tujuan program. Hindari
adanya kegiatan penelitian atau kegiatan survei dalam proposal.
- Model kegiatan bisa dengan tatap muka terbatas dengan
protokol Covid-19 atau online
- Kegiatan langsung seperti penyuluhan, pendampingan usaha,
membantu distribusi logistik, dan sebagainya
- Penyusunan data sekunder, membuat database, pembuatan
master plan, pengembangan usaha, dan sebagainya

38| Panduan KKN Tematik IPB 2020

Panduan KKNT IPB 2020 | 33
 - Kegiatan integrasi dengan program lain
- Kegiatan lain bisa diajukan mahasiswa sesuai kebutuhan
7. BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
Berikut adalah rincian biaya yang digunakan pada program “Judul
Program Kegiatan”
No Nama Volume Biaya Satuan Jumlah (Rp)
Barang (Rp)
1
2
dst
Total
4.2 Jadwal Kegiatan
Jadwal kegiatan disusun dari pembuatan proposal hingga rencana
sidang atau ujian. Kegiatan KKNT dilaksanakan pada 1 Juli – 31
Agustus 2020.
8. DAFTAR PUSTAKA
9. LAMPIRAN - LAMPIRAN
Biodata Kelompok, Lembar Pengesahan Mitra, Pernyataan Diri, Izin
Orangtua, Surat Izin Lokasi, dan lampiran lain.

34 | Panduan KKNT IPB 2020

Panduan KKNT IPB 2020 | 39
 Biodata Ketua dan Anggota Kelompok

A. Biodata Ketua Kelompok

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
NIM :
Departemen :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat lengkap :
No telp/ HP :
Alamat email :

B. Biodata Anggota Kelompok I, II, dst

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
NIM :
Departemen :
Tempat, tanggal :
lahir
Alamat lengkap :
No telp/ HP :
Alamat email :

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan
( Nama Lengkap )

40| Panduan KKN Tematik IPB 2020

Panduan KKNT IPB 2020 | 35
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….

Pimpinan Mitra : ………………………………………………………

Bidang Kegiatan : …………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana
Kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik IPB 2020 (KKN-T IPB 2020)
dengan judul: .......................................................................

Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………………………………….

Nomor Induk Mahasiswa : ………………….

Departemen : ………………………………………………
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara
pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan/atau ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,
Meterai Rp6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

36 | Panduan KKNT IPB 2020

Panduan KKNT IPB 2020 | 41
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Usia :
Alamat :

No. HP :

Merupakan orangtua/wali dari mahasiswa

Nama :
NIM :
Departemen :
Alamat :

No. HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa tidak keberatan jika anak saya
akan melakukan kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik IPB 2020 (KKN-T
Tematik IPB 2020) sebagai kegiatan wajib perkuliahan pada bulan Juli
sampai Agustus 2020.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Orang tua/ wali,

Nama Lengkap

42| Panduan KKN Tematik IPB 2020

Panduan KKNT IPB 2020 | 37
 SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

NIM :

Departemen :

Alamat :

Lokasi KKN :

No. HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dengan penuh kesadaran diri
dan tanpa paksaan dari pihak manapun mendaftarkan diri pada Mata
Kuliah Kuliah Kerja Nyata Tematik IPB 2020 (KKN-T Tematik IPB
2020). Segala proses kegiatan dari tahap persiapan hingga evaluasi
akan saya ikuti dengan penuh tanggungjawab dan mengikuti prosedur
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,

Nama Lengkap (NIM)

38 | Panduan KKNT IPB 2020

Panduan KKNT IPB 2020 | 43