Form Permohonan pelatihan Asesor

KOP LEMBAGA SERTIFIKASI

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN PESERTA PELATIHAN ASESOR

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..,
………………………………………..
Nomor Telephone/HP : ………………………………………..
Email/website : ………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa peserta sebagaimana terlampir merupakan calon peserta yang
telah memenuhi persyaratan sebagai peserta akan mengikuti pelaksanaan kegiatan pelatihan asesor
kompetensi yang akan diselenggarakan pada :

Hari / tanggal : …………….Juli 2019

Tempat : LSP SMK Negeri 1 Jepara
Angkatan : Tahun 2019

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, ……….Juli 2019

Yang Menyatakan

…………………………..
Ketua LSP
Form Lampiran Pernyataan Keabsahan Peserta Pelatihan Askom / RCC

Daftar Peserta RCC

Angkatan Pertama Tahun 2019
Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) SMK ………………..

No Nama L/P No. KTP No. MET SKEMA KKNI Bukti Kompetensi
(sesuai E-KTP) (jika RCC)* LEVEL II Teknis

…………….., ……….. 2019

………………………………..
Ketua LSP

*) jika pelatihan baru dikosongkan