Program KKN :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Dosen pembimbing :
No Nama Mahasiswa NIM Prodi/Fak Nilai
Angka Huruf
....................................................
NIP
Catatan
*lembar daftar isian nilai diserahkan ke LPM berikut lembar nilai individu mahasiswa
*lembar nilai individu digunakan untuk pemasuka nilai DPNA/Sino