KOP SEKOLAH

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Peserta Sipenmaru
Poltekkes Kemenkes Riau
TA. 2019/2020 Jalur PMDP

Kepada Yth :
Panitia Sipenmaru
Poltekkes Kemenkes Riau
TA. 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Sekolah :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Riau TA. 2019/2020 Jalur Penelusuran Minat dan
Prestasi (PMDP), berdasarkan hasil seleksi yang dilakukan oleh pihak sekolah, atas nama :
Nama :
NIS :
Jurusan :
Peminatan Program Studi :
Nilai rata-rata semester I :
Nilai rata-rata semester II :
Nilai rata-rata semester III :
Nilai rata-rata semester IV :
Nilai rata-rata semester V :

Besar harapan kami kiranya dapat dipertimbangkan dalam Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Riau TA. 2019/2020 Jalur Penelusuran Minat dan
Prestasi (PMDP).

Demikian kami sampaikan. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

..................., .....................................2019
Kepala Sekolah SMA ................

Cap
sekolah

......................................................
NIP.