SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK MENJADI RELAWAN

BAKTI SOSIAL MAHASISWA 2018

(BSM 2018)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Program Studi :

TON/Absen :

Dengan surat ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi relawan dalam
kegiatan BSM 2018 dan melakukan kegiatan pengabdian masyarakat yang akan dilaksanakan
dalam bentuk kerja sosial dan bakti sosial.

Denpasar,......................................

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Homat Saya,

...................................... ..............................................
PENGALAMAN
Sebutkan pengalaman ekstrakulikuler atau prestasi dalam bidang akademik yang pernah diikuti
beserta jenjang / tingkatnya :
1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….....................................

4. ………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………….

Sebutkan kegiatan yang bergerak dalam bidang pengabdian masyarakat maupun kegiatan sosial
yang pernah diikuti :

1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….....................................

4. ………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………….

Jelaskan alasan mengapa tertarik untuk menjadi relawan :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................