PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
Jln. Woiyo Desa Tehua, Kec.Telutih, Kode Pos: 97553
Email: puskesmastehua02@gmail.com

NAMA : ..................................................................... NO. RM : ....................................................................

NAMA KK : ..................................................................... TGL LAHIR : / /
ALAMAT : ..................................................................... JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
PEKERJAAN :..................................................................... STATUS :BPJS / Umum / Lain-lain:
TANGGAL : / / NO. BPJS : ....................................................................
PEMERIKSAAN/DIAGNOSA JIWA PENGOBATAN/KONSELING/RUJUK
SUBJECT PLANNING
KU

RPD

Alergi

OBJECT
BBkg; TBcm; LP cm;
TD/mmHg; Nx/menit; Px/menit; S°C

Saya sudah dijelaskan mengenai diagnosis, tata cara

penggunaan obat,dan efek sampingnya
ASSESSMENT PARAF DOKTER PARAF PASIEN
Dx ICD
X

( ) ( )

TANGGAL : / /
PEMERIKSAAN/DIAGNOSA PENGOBATAN/KONSELING/RUJUK
SUBJECT PLANNING
KU

RPD

Alergi

OBJECT
BB kg; TB cm; LP cm;
TD / mmHg; N x/menit; P x/menit; S °C

Saya sudah dijelaskan mengenai diagnosis, tata cara

penggunaan obat,dan efek sampingnya
ASSESSMENT PARAF DOKTER PARAF PASIEN
Dx ICD
X
( ) ( )