PEMERITAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Jalan Raya Rangkasbitung Km 04 Pandeglang 42250
Email : puskesmas.bangkonol@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL
NOMOR : 800 / /SK/PKM-BKL/I/2019

TENTANG
TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN MUSYAWARAH
MASYARAKAT DESA (MMD) DI UPTD PUSKESMAS BANGKONOL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL,

Menimbang : a. bahwa penyusunan Perencanaan Puskesmas harus dilaksanakan

berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan masyarakat adalah
melalui Survey Mawas Diri (SMD) yang kemudian dibahas dalam
forum Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) ;
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) dibutuhkan tim pendamping
SMD dan MMD tingkat UPT Puskesmas Bangkonol ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010, tentang Pedoman Desa Siaga;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 Tahun
2013, tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Pelayanan Minimal ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL TENTANG

TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) DI UPT
PUSKESMAS BANGKONOL.

Kesatu : Membentuk Tim Pendamping Survei Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD) sebagaimana tertuang dalam Lampiran I Surat
Keputusan ini ;
Kedua : Uraian Tugas Tim Pendamping Survei Mawas Diri (SMD) dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) sebagaimana tertuang dalam
Lampiran II Surat Keputusan ini ;
Ketiga : Prosedur dan Tata Kerja Tim sebagaimana tertuang dalam Lampiran III
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini ; ;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
apabila ada kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

.
Ditetapkan di : Bangkonol
Pada tanggal : Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL,

ENI ROHANIAH
LAMPIRAN ( I ) : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) DI UPT
PUSKESMAS BANGKONOL

SUSUNAN TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
UPT PUSKESMAS BANGKONOL TAHUN 2020

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

Ketua Pelaksana :
Sekretaris :

Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.
Tim Desa : 1.
2.
3.

Ditetapkan di : Bangkonol
Pada tanggal : Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL,

ENI ROHANIAH

LAMPIRAN ( II ) : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) DI UPT
PUSKESMAS BANGKONOL

URAIAN TUGAS TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)

1. Penanggung Jawab
a. Bertanggung jawab dalam pendampingan kegiatan SMD dan MMD
b. Memberikan arahan dan bimbingan kepada Tim Pendamping SMD dan MMD
c. Mendampingi Tim SMD dan MMD dalam melengkapi prasarana pelaksanaan
SMD dan MMD
d. Memfasilitasi kolaborasi lintas sector

2. Ketua
a. Memimpin jalannya persiapan SMD dan MMD
b. Mengkoordinasi Tim Pendamping SMD dan MMD Puskesmas
c. Mengkoordinasi Tim Pendamping SMD dan MMD Puskesmas dan Tim
Pelaksana SMD dan MMD dalam membuat kuesioner
d. Melakukan advokasi dan kolaborasi lintas sektor dan lintas program
e. Bersama-sama dengan anggota Tim Pendamping SMD dan MMD merekap hasil
laporan SMD dan MMD dari desa
f. Membuat laporan hasil SMD dan MMD

3. Sekretaris
Membantu tugas Ketua Tim pendamping SMD dan MMD dalam melaksanakan tugas

4. Anggota
a. Mendampingi Tim Pelaksana SMD dan MMD dalam mengenal, mengumpulkan
data secara sederhana, mengkaji masalah kesehatan yang ada di desa
b. Membantu Tim Pelaksana SMD dan MMD sehingga dapat diperoleh perumusan
dan prioritas masalah kesehatan di wilayahnya
c. Merekap hasil laporan SMD dan MMD dari desa bersama kader merekap dan
membuat tabulasi hasil SMD dan MMD.

Ditetapkan di : Bangkonol
Pada tanggal : Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL,

ENI ROHANIAH

LAMPIRAN ( III ) : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) DI UPT
PUSKESMAS BANGKONOL

PROSEDUR PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
UPT PUSKESMAS BANGKONOL TAHUN 2020

Persiapan SMD
1. Mempersiapkan kuesioner SMD
2. Pengenalan instrument (daftar pertanyaan) yang akan dipergunakan dalam
pengumpulan data dan informasi masalah kesehatan kepada tim survey.
3. Menentukan waktu, dan tempat SMD.

Pelaksanaan SMD
1. Pelaksanaan wawancara terhadap responden, dengan langkah-langkah :
 Siapkan daftar pertanyaan dan alat tulis.
 Perkenalkan diri kepada responden.
 Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan wawancara.
 Mulai melakukan wawancara. Wawancara dilakukan sesantai mungkin agar
responden merasa nyaman untuk menjawab. Sesekali selingi dengan humor agar
suasana menjadi lebih cair.
2. Pengamatan terhadap rumah tangga dan lingkungan.
 Dilakukan bersamaan pada saat wawancara dengan responden.
 Ada beberapa pertanyaan yang tidak perlu ditanyakan kepada responden. Tim
survey cukup mengamati rumah, halaman rumah, lingkungan di sekitar rumah
dan langsung mengisi sesuai hasil pengamatan pada lembar observasi

Pasca SMD
1. Merangkum, mengolah dan menganalisis data yang telah dikumpulkan.
 Kumpulkan semua kuesioner hasil wawancara dan pengamatan.
 Bagi peran diantara tim untuk mulai melakukan tabulasi hasil wawancara dan
pengamatan.
 Kompilasi semua hasil tabulasi masing-masing tim dalam sebuah file.
 Sepakati dalam tim, masalah yang paling banyak dirasakan oleh masyarakat.
 Tentukan prioritas masalah.
2. Menyusun laporan survey mawas diri
 Sepakati kerangka/outline penulisan laporan.
 Bagi peran antar tim untuk penyusunan laporan.
3. Lokakarya hasil Survey Mawas Diri
 Sepakati peran antar tim (siapa yang menjadi panitia, fasilitator utama, co-
fasilitator, narasumber, dll)
 Sepakati waktu, tempat dan peserta lokakarya hasil SMD.
 Pelaksanaan lokakarya di tingkat desa.

Ditetapkan di : Bangkonol
Pada tanggal : Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL,

ENI ROHANIAH