PEMERITAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Jalan Raya Rangkasbitung Km 04 Pandeglang 42250
Email : puskesmas.bangkonol@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL

Nomor : 800/ /SK/PKM-BKL/I/2019

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL,

: a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan/program dan

Menimbang pelayanan kesehatan Puskesmas perlu dibentuk sistem
pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Bangkonol agar
memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian
data atau dokumen;
b. bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen di UPT Puskesmas
Bangkonol, meliputi dokumen yang berkaitan dengan dokumen
administrasi maupun dokumen akreditasi UPT Puskesmas
Bangkonol;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Bangkonol tentang Pengendalian Dokumen di UPT Puskesmas
Bangkonol;

Mengingat : a) Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat ;
c) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi ;
d) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas ;
e) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Pelayanan Minimal ;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN.
Kesatu : Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Bangkonol sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian  hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Bangkonol

Pada tanggal : Januari 2019
Kepala UPT Puskesmas Bangkonol,

Eni Rohaniah
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BANGKONOL
NOMOR 800/ /SK/PKM-BKL/I/2019
TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelolaan dokumen/surat-
menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun pengelolaan dokumen Puskesmas,
baik dokumen internal maupun dokumen eksternal;
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas;
3. Dokumen/Arsip Aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit pelayanan;
4. Dokumen/Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah;
5. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen /rekaman (contoh
kelompok SOP).

FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Operasional Prosedur, (SOP),

2. Format rujukan eksternal,
3. Format rujukan internal,
4. Format persetujuan tindakan (Informed Consent),
5. Format penolakan tindakan,
6. Pengkodean dokumen dan penomoran dokumen,
7. Cara penulisan dokumen ,
8. Penyimpanan dokumen atau arsip,
9. Dokumen akreditasi,
10. Sistim penomoran surat masuk dan keluar,
11. Penetapan cara penyusunan dokumen,

PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan;
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A,
2. Pelayanan Program kode: B,
3. Pelayanan Klinis kode: C,
4. Standar Operasional Prosedur : SOP
5. Daftar tilik disingkat : Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat : KAK,
7. Surat Keputusan disingkat : SK,
8. Kebijakan disingkat : KB,
9. Dokumen eksternal disingkat : DEK,
10. Manual Mutu disingkat MAN,
11. Pedoman Mutu disingkat: PM,

B. Penyimpanan Dokumen/Arsip;
1. Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas Panimbang harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi
tanda:
a. Umum:resep umum,
b. BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS
c. Gratis/Jamkesmas/Jamkesda/Jamsosotek/Jampersal untuk resep yang
diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan
dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program,
5. Copy dokumen akreditasi di distribusikan oleh admen dan di simpan pada
masing – masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “ Terkendali “
Dokumen yang di distribusikan ke masing – masing kelompok pelayanan di
catat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang
jenis dokumen, nomor dokumen,

C. Sistem Penomoran:
 1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Pandeglang.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan, Tahun dan
nomor urut dokumen.

                         
Ditetapkan di: Bangkonol
PadaTanggal : Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS
BANGKONOL,

Eni Rohaniah