Nama : Jakiyah Nama : Achmad Muntolib Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Nglarik RT 2/ RW 1, Alamat : Nglarik RT 2/ RW 1, Wonorejo, Kaliwungu Wonorejo, Kaliwungu NIK : 3324084402530003 NIK : 3324082311900001
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : Musofikin Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Wonorejo RT 2/ RW 1, Wonorejo, Kaliwungu NIK : 3321091710830001
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk pengurusan Akta Kematian dari PIHAK PERTAMA, atas nama Jaelani. Demikian surat kuasa ini dengan sebenarnya untuk keperluan.