Formulir 1a1

Jasa Konstruksi
BPJS Ketenagakerjaan

DAFTAR NAMA PEKERJA

Nama Proyek : GRII BANDUNG

Nama Pemberi Kerja/Pelaksan : TATAMULIA NUSANTARA INDAH
Nomor Penetapan* :

No. NIK Nama Pekerja Tanggal Lahir Alamat Jenis Pekerjaan

1 3204371011730003 NUR ALI Jepara, 10/11/1973 Kp. Sukarang, RT/RW 003/016, Ds. Cingcin, Kec. Soreang, kab bandung Tukang Cor
2 3204091505760002 Ajang Muhammad Zeibandung, 15/5/1976 Kp. Panyingkurang, RT/RW 004/006, Ds. Margahayu, Kec. Margahayu, Kab. Bandung Tukang Cor
3 3471131506820001 Maman Sulaeman Majalengka, 15/6/1982 Wirosaban Barat No 20, RT/RW 054/014, Ds. Sorosutan, Kec. Umbul Harjo, Yogyakarta Tukang Cor
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

BPJS KETENAGAKERJAAN Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Keterangan :
* Diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring
 Formulir 1a1
Jasa Konstruksi
BPJS Ketenagakerjaan

DAFTAR NAMA PEKERJA

Nama Proyek : GRII BANDUNG

Nama Pemberi Kerja/Pelaksana: TATAMULIA NUSANTARA INDAH
Nomor Penetapan* :

No. NIK Nama Pekerja Tanggal Lahir Alamat Jenis Pekerjaan

1 3305023009870001
2 3206130203780006
3 3203230708860000
4 3202120505820009
5 3204161105790002
6 3501011903900002
7 3203231906000010
8 3320021108950003
9 3320022606890002
10 3217131109980000
11 3204110411990003
12 3206130612820001
13 3217152505880002
14 3203231410940001
15 3273110408770011
16
17
18
19
20
dst.
ROHMAN KEBUMEN, 30/9/1987 DK. CURUG GINTUNG RT/RW 003/001, Ds. Tugu, Kec. Buayan, Kebumen TUKANG KAYU
Mulyasin Tasikmalaya, 2/3/1978 Kp. Suka asih, RT/RW 043/007, Ds Purwarahayu, Kec. Taraju, Tasikmalaya TUKANG KAYU
Karmin Cianjur, 07/06/1986 Kp. OTR Kohaji, RT/RW 003/002, Ds Mekarjaya, Kec. Cidaun, Cianjur TUKANG KAYU
Budiyanto Sragen, 5/5/1982 Kp. Kebon kerep, RT/RW 002/005, Ds. Darmareja, Kec. Nagrak, Sukabumi TUKANG KAYU
Ade Saepudin Bandung, 11/5/1979 Kp Cirinu, RT/RW 036/007 Ds Lebak wangi, Kec. Arjasari, Kab Bandung TUKANG KAYU
Budi Prasetio Pacitan, 19/3/1990 Sidorejo, RT/RW 015/000, Ds. Bagor, Kec. Miri, Sragen TUKANG KAYU
Encep Cianjur, 19/6/2000 Kp. Datarjame, RT/RW 002/004, Ds. Gelar wangi, Kec. Cidaun, Cianjur TUKANG KAYU
Ahmad Guntoro Jepara, 11/8/1995 Ngeling, RT/RW 006/001, Ds. Ngeling, Kec. Pecangaan, Jepara TUKANG KAYU
Nur sholeh Jepara, 26/6/1989 Sowan Lor, RT/RW 009/002, Ds. Sowan Lor, Kec. Kedung, Jepara TUKANG KAYU
Endang Supriyatna Bandung, 11/9/1998 Kp. Simpang, RT/RW 002/003, Ds. Sirnajaya, Kec. Gunung Hulu, Kab. Bandung Barat TUKANG KAYU
Muhammad Sopian Bandung, 04/11/1999 Kp. Pasung, RT/RW 004/008, Ds. Katapang, Kec. Katapang, Kab Bandung TUKANG KAYU
Ade Hidayat tasikmalaya, 6/12/1982 Kp. Batubeulah, RT/RW 004/001, Ds Deudeul, Kec. Taraju, Tasikmalaya TUKANG KAYU
Kp. Lembur Gede, RT/RW 002/004, Ds Gunung Halu, Kec. Gunung Halu, kab. Bandung
Wawan Kamdani Bandung, 25/5/1988 Barat TUKANG KAYU
ijang Rustiawan Cianjur, 13/2/1985 Kp. Nempel, RT/RW 001/001, Ds Gelar wangi, Kec. Cidaun, Cianjur TUKANG KAYU
Wawan Gunawan Bandung, 04/08/1977 Jl. Denki Selatan IV, RT/RW 004/002, Ds Ciseureuh, Kec. Regol. Bandung TUKANG KAYU

BPJS KETENAGAKERJAAN Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Keterangan :
* Diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring
 Formulir 1a1
Jasa Konstruksi
BPJS Ketenagakerjaan

DAFTAR NAMA PEKERJA

Nama Proyek : GRII BANDUNG

Nama Pemberi Kerja/Pelaksan : TATAMULIA NUSANTARA INDAH
Nomor Penetapan* :

No. NIK Nama Pekerja Tanggal Lahir Alamat Jenis Pekerjaan

1 3329072805710003 Supriyatna Brebes, 28/5/1971 Kalialang, RT/RW 004/002, Ds. Kalialang, Kec. Jati barang, Kab Brebes Tukang Besi
2 3207341109730002 Amin Murtiyanto Ciamis, 11/9/1973 Ds Bantasari, RT/RW 002/001, Ds Bantardawa, Kec. Purwadadi, Ciamis Tukang Besi
3 3327010207700007 Jabidin Pemalang, 02/7/1970 Mandiraja, RT/RW 005/001, Ds Mandiraja, Kec. Moga, Pemalang Tukang Besi
4 3604300401690000 Taufik Serang, 04/1/1969 Kp. Gintung, RT/RW 002/006, Ds. Banjarsari, Kec. Anyar, kab Serang Tukang Besi
5 3273112704890005 Ari Syahril Bandung, 27/4/1989 Jl. Denki Sel 1 No 31, RT/RW 001/002, Ds Ciseureuh, Kec. Regol. Bandung Tukang Besi
6 3203240510770004 Tarlan Cianjur, 12/3/1975 Kp. Padasuka, RT/RW 002/008, Ds. Sukabakti, Kec. Naringgul, Cianjur Tukang Besi
7 3212102608830001 Sapuri Indramayu, 26/8/1982 Blok Tegal Mundu, RT/RW 016/008, Ds Mundu, Kec. Karang ampel, Indramayu Tukang Besi
8 3274031106780011 M Sutardi Cirebon, 11/6/1978 Pengampangan, RT/RW 003/005, Ds. Kaluaga, Kec. Harjamukti, Kota Cirebon Tukang Besi
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

BPJS KETENAGAKERJAAN Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Keterangan :
* Diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring
 Formulir 1a1
Jasa Konstruksi
BPJS Ketenagakerjaan

DAFTAR NAMA PEKERJA

Nama Proyek : GRII BANDUNG

Nama Pemberi Kerja/Pelaksan : TATAMULIA NUSANTARA INDAH
Nomor Penetapan* :

No. NIK Nama Pekerja Tanggal Lahir Alamat Jenis Pekerjaan

1 3602090504880005 Saprudin Lebak, 6/4/1988 Kp. Cikutra, RT/RW 002/001, Ds. Cilegonchi, Kec. Banjarsari, Kab. Lebak Tukang Perancah
2 3602080503000006 Umdin Lebak, 5/3/2000 Kp. Cicaringin, RT/RW 006/003, Ds Cicaringin, Kec. Gunung Kencana, Kab Lebak Tukang Perancah
3 3601112804840001 Agus pandeglang, 28/4/1994 Kp. Muldati, RT/RW 010/005, Ds. Kadupandak, Kec. Picung, Kab Pandeglang Tukang Perancah
4 3602080804040003 M. Jaeni M Lebak, 8/4/2004 Kp. Cicaringin, RT/RW 006/003, Ds Cicaringin, Kec. Gunung Kencana, Kab Lebak Tukang Perancah
5 3205371308940001 Agus Rohmat Garut, 13/8/1994 Kp. Sumadra, RT/RW 005/004, Ds. Pananjung, Kec. Pamulihan, Kab Garut Tukang Perancah
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

BPJS KETENAGAKERJAAN Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Keterangan :
* Diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring
 Formulir 1a1
Jasa Konstruksi
BPJS Ketenagakerjaan

DAFTAR NAMA PEKERJA

Nama Proyek : GRII BANDUNG

Nama Pemberi Kerja/Pelaksan : TATAMULIA NUSANTARA INDAH
Nomor Penetapan* :

No. NIK Nama Pekerja Tanggal Lahir Alamat Jenis Pekerjaan

1 3301130112730003 Carto Ryanto Cilacap, 1/12/1973 Gunung Tiga, RT/RW 005/004, Ds. Bantarmangun, Kec. Cimangu, Kab. Cilacap Tukang Bata
2 3301132408860001 Yanto Cilacap, 24/8/1986 Gunung Tiga, RT/RW 005/004, Ds. Bantarmangun, Kec. Cimangu, Kab. Cilacap Tukang Bata
3 3301130202761001 Rismono Cilacap, 2/2/1976 Gunung Tiga, RT/RW 004/003, Ds. Bantarmangun, Kec. Cimangu, Kab. Cilacap Tukang Bata
4 3301130309810002 Kisnoto Cilacap, 3/9/1981 Gunung Tiga, RT/RW 005/004, Ds. Bantarmangun, Kec. Cimangu, Kab. Cilacap Tukang Bata
5 3301132002820002 yatim Cilacap, 29/2/1982 Gunung Tiga, RT/RW 004/003, Ds. Bantarmangun, Kec. Cimangu, Kab. Cilacap Tukang Bata
6 3273112702810001 Deni Kartiwa Bandung, 27/2/1981 jl. Babakan Priyangan, RT/RW 009/001, Ds. Ciseureuh, Kec. Regol. Bandung Tukang Bata
7 3301130105940008 Sutrisna Jepri A Cilacap, 1/5/1994 Gunung Tiga, RT/RW 005/004, Ds. Bantarmangun, Kec. Cimangu, Kab. Cilacap Tukang Bata
8 3204151009990005 Arip Saepudin Bandung, 10/9/1999 Kp. Rancamanyar, RT.RW 005/003, Ds. Margamukti, Kec. Pangalengan, Kab, Bandung Tukang Bata
9 3301131008010002 abdul jalal Cilacap, 11/8/2001 Gunung Tiga, RT/RW 003/003, Ds. Bantarmangun, Kec. Cimangu, Kab. Cilacap Tukang Bata
10 3204151107010001 Dede Ari bandung, 11/7/1999 Kp. Rancamanyar, RT.RW 001/013, Ds. Margamukti, Kec. Pangalengan, Kab, Bandung Tukang Bata
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

BPJS KETENAGAKERJAAN Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Keterangan :
* Diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring

Nama Proyek
Nama Pemberi Kerja/Pelaksan : TATAMULIA NUSANTARA INDAH
Nomor Penetapan*
No. NIK
1 3207062903840003
2 3217082910800004
3 3604320510850002
4 3320090405820005
5 3301130509860005
6 3173031910890002
7 3204121106010001
8 3203112310980007
9 3203052607900009
10 3203052405940001
11 3204131104840003
12 3315040503750003
13 3204990309860010
14 3301131609000004
15 3301132704990001
16 3301131002960002
17 3209301101950002
18 3216082206920008
19 320323073870014
20 3273111310990001
21 3204252505720002
22 3217110206760011
23 3204330107710006
24 3203140304820009
25 3204320205810027
26 3273051402900001
dst.
BPJS KETENAGAKERJAAN
Nama : Nama
Jabatan :
Keterangan :
* Diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring
Formulir 1a1
Jasa Konstruksi
BPJS Ketenagakerjaan
DAFTAR NAMA PEKERJA
: GRII BANDUNG
:
Nama Pekerja Tanggal Lahir Alamat Jenis Pekerjaan
Hari Gozali Ciamis, 29/3/1984 Dsn Kertasari RT/RW 004/003, Ds. Pasir tamiang, Kec. Cihaurbeuti, Kab. Ciamis Lift
Tanto Sektiawan Semarang, 29/10/1980 Kp. Andir, RT/RW 001/004, Kel. Ciburuy, Kec. Padalarang, Bandung Barat Lift
Yadi suryadi Ciamis, 5/10/1985 Wonosari, RT/RW 002/002, ds. Wonosari, Kec. Kebumen, Kab. Kebumen Lift
Abdul Kisin Jepara, 20/4/1982 Dk Tengger, RT/RW 002/001, Ds. Bandung Harjo, Kec. Donorojo, Jepara Lift
Ajat Sudrajat Cilacap, 5/9/1986 Gunung Tiga, RT/RW 005/004, Ds. Bantar mangli, Kec. Cimanggu, Cilacap Tukang Bata
Indra S Jakarta, 19/10/1989 Kp. Bojong Suren girang, Ds Pasawahan, kec. Dayu Kolot, Kab. Bandung Tukang las
Irfan Sobari bandung, 11/6/2001 Bojong Suren, RT/RW 002/015, Ds. Pasawahan, Kec. Dayueh Kolot, Kab. Bandung Tukang las
Anugrah M R Cianjur, 30/10/1989 Kp. Sarampad, RT/RW 002/002, Ds. Sarampad, Kec. Cugenang, Cianjur Tukang Scimcoat
Saprudin Mulyana Bandung, 26/7/1990 Kp. Mekarjaya, RT/RW 003/003, Ds Nanggala mekar, Kec. Ciranjang, Cianjur Tukang Scimcoat
Mulyadi Cianjur, 24/05/1994 Kp. Mekarjaya, RT/RW 003/003, Ds Nanggala mekar, Kec. Ciranjang, Cianjur Tukang Scimcoat
Anang Rasidin Bandung, 11/4/1984 Kp. Cigentur, RT/RW 001/009, Ds. Mekar jaya, Kec. Banjaran, Kab. Bandung Tukang Scimcoat
Warsito Grobogan, 5/3/1976 Dsn Pondok, RT/RW 002/009, Ds Ploso harjo, Kec. Toroh, Kab. Grobogan Tukang Keramik
atep nurdin Bandung, 3/9/1986 Kp. Sukalihah, RT/RW 003/001, Ds. Padalarang, Kec. Majalaya, Bandung Tukang Bata (Carto)
Irwanto Cilacap, 16/9/2000 Gunung Tiga, RT/RW 003/003, Ds. Bantar mangli, Kec. Cimanggu, Cilacap Tukang Bata (Carto)
Rastono Cilacap, 27/4/1999 Gunung Tiga, RT/RW 003/003, Ds. Bantar mangli, Kec. Cimanggu, Cilacap Tukang Bata (Carto)
Iko Febriyanto Cilacap, 10/2/1996 Gunung Tiga, RT/RW 002/003, Ds. Bantar mangli, Kec. Cimanggu, Cilacap Tukang Bata (Carto)
Abdul Rozak Cirebon, 17/9/1995 Dusun 03, RT/RW 001/006, Ds. Gebang Udik, Kec. Gebang, Cirebon Tukang Keramik (Pardi)
Deny Hariyanto Pacitan, 22/6/1992 Kp. Cibitung, RT/RW 004/002, Ds. Tegala Asih, Kec. Cikarang Barat, Bekasi Tukang Keramik (Pardi)
Andri Wahyudin Cianjur, 07/03/1987 Kp. Lebak Muncang RT/RW 04/04 Ds. Gelar pawitan, Kec. Cidaun, Kab. Cianjur Tukang Keramik (Pardi)
Cevi Hamdani Bandung, 13/10/1999 Jl. Denki Selatan III No 30, RT/RW 002/002, Kel. Ciseureuh, Kec. Regol, Bandung Tukang Las
Suryana Bandung, 25/5/1972 Kp. Bolang RT/RW 003/007, Kel. Margaasih, Kec. Cicalengka, Kab. Bandung Tukang Bata (Carto)
Asep Rohmana Bandung, 02/6/1976 Kp. Sukatani, RT/RW 002/005, Kel. Cililin, Kec. Cililin, Bandung Barat Tukang Bata (Carto)
Ipan Muhram Bandung, 1/7/1971 Kp Saparako, RT/RW 005/002, Kel. Majalaya, Kec. Majalaya, kab. Bandung Tukang Bata (Carto)
Dede Yusup Albajuri Cianjur, 3/4/1982 Kp. Cibengang, RT/RW 005/002, Kel. Sukalaksana, Kec. Sukalaksana, Kab Cianjur Tukang Bata (Carto)
Rohmanudin bandung, 2/5/1981 Kp. Kawungsari, RT/RW 004/006, Kel. Warga Mekah, Kec. Balendah, Kab. Bandung Tukang Bata (Carto)
Abdul Kholik Sukabumi, 14/2/1990 GG Pelita I No 45, RT/RW 001/002, Kel. Sukapada, Kec. Cibeuying Kidul, Bandung Tukang Bata (Carto)
Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek
:
Jabatan :