BERITA ACARA

FORUM KONSULTASI PUBLIK REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022

1 Provinsi Jawa Timur 3 5
2 Kabupaten/Kota *) Lumajang 0 8
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan/Nagari *)
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Dengan ini kami menyatakan telah mengikuti seluruh proses Forum Konsultasi Publik dan mengetahui hasil
yang telah disepakati bersama
Jumlah Keluarga
No. Nama SLS REGSOSEK22-FKP Nama Ketua SLS Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

Total
Isikan disini jika ada peserta yang ketua SLS nya menunjuk seseorang sebagai perwakilannya
Jika ada peserta yang diundang tidak hadir dan tidak menunjuk perwakilan diisi disini juga, isikan juga sisa konsumsi
diserahkan ke siapa.
Jika di kolom ini gak ada isian dikosongi saja (tulisan ini dihapus saja)

Administrator Asisten Fasilitator 2

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

Asisten Fasilitator 1 Fasilitator/Kepala Desa/Lurah/Nagari *)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan