Peraturan Penggunaan Rumah Dinas Ma'had Al Faruq As Salafy

1. Mudaris ma’had mengajukan surat permohonan ijin menggunakan rumah dinas kepada
Mudir Ma’had Al-Faruq As-Salafy.
2. Setelah disetujui, pemohon mengisi formulir pernyataan penggunaan rumah dinas diatas
meterai.
3. Penghuni segera menggunakan rumah dinas, setelah menerima kunci rumah dinas.
4. Penghuni rumah dinas wajib mematuhi peraturan penggunaan rumah dinas.
5. Pengguna rumah dinas tidak boleh mengalihkan penggunaan rumah dinas kepada pihak lain,
dan rumah dinas tidak boleh dikontrakkan.
6. Apabila pengguna rumah dinas sudah tidak menempati rumah tersebut maka segera
mengembalikannya kepada Ma’had Al-Faruq As-Salafy.
 Banyumas, Januari 2021
Kepada yang kami hormati,
Mudir Amm Ma’had Al-Faruq As-Salafy Kalibagor

Permohonan menempati Rumah Dinas Ma’had Al-Faruq As-Salafy

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Bersama ini kami mengajukan permohonan menempati rumah dinas Ma’had Al-Faruq As-Salafy
yang terletak di Kompleks Ma’had Al-Faruq As-Salafy Kalibagor RT 11 RW 04, Kec. Kalibagor,
Kab. Banyumas.
Sebagai bahan pertimbangan :
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
Atas kebijaksanaan guna terpenuhinya permohonan di atas, kami ucapkan Jazaakumullahu
khairan. Sebagai konsekuensinya kami bersedia memenuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh
ma’had.

Hormat Kami

(_____________)
 ‫مؤاسة الريان اسالمي فورواكرتا‬
YAYASAN AR-ROYYAN AL-ISLAMI PURWAKERTA
SK. MENTERI HUKUM DAN HAM RI NO. AHU-0037917.AH.01.04 TAHUN 2016
AKTA NOTARIS AHMAD PRIYO SUSETYO, SH. MKn. NO. 06 TANGGAL 14 SEPTEMBER 2016
MA’HAD AL-FARUQ AS-SALAFY LI TAHFIZHIL QURAN
Alamat : Jl. CSM RT 08 RW 04 Desa Kalibagor, Kec. Kalibagor Kab. Banyumas No HP 085 747 222 959 Kode Pos 53191

Surat Keterangan Menempati Rumah Dinas

Nomor : MAS/__/__/41

Yang bertanda tangan dibawah ini, Mudir Amm Ma’had Al-Faruq As-Salafy :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa, pengajar kami :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama tersebut diatas ditunjuk untuk menempati rumah dinas mudaris di Kompleks Ma’had Al-
Faruq As-Salafy Kalibagor RT 11 RW 04, Desa Kalibagor, Kec. Kalibagor, Kab. Banyumas.
Sejak tanggal … Sampai …
Banyumas, ____________
Mudir Amm
Ma’had Al-Faruq As-Salafy

Al Ustadz Muhammad Rijal, Lc

 Pernyataan Penggunaan Rumah Dinas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Bahwa sesuai dengan surat permohonan menempati rumah dinas Ma’had Al-Faruq As-Salafy
tanggal Januari 2021, Dengan ini menyatakan bersedia menempati rumah dinas dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Penghuni segera menggunakan rumah dinas.
2. Penghuni wajib menjaga keamanan, ketertiban dan kebersihan rumah dinas.
3. Perubahan atas bangunan tidak diperkenankan tanpa seizin ma’had dan biaya atas
perubahan dibebankan kepada penghuni rumah (tidak meminta ganti rugi kepada ma’had)
4. Kerusakan-kerusakan yang terjadi pada rumah segera dikoordinasikan dengan ma’had.
5. Rumah dinas tidak boleh dikontrakan dan tidak boleh dipindah alihkan kepada pihak lain.
6. Bila rumah dinas sudah tidak digunakan oleh penghuni rumah dinas, harap segera
menyerahkan kembali rumah dinas kepada Ma’had Al-Faruq As-Salafy.
7. Penggunaan rumah dinas akan diperpanjang setiap lima tahun.
Demikian pernyataan ini, kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banyumas, Januari 1441

Pemohon Rumah Dinas
Materai

(_____________________)