DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan JANUARI 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan <
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Kelainan Bentuk
B < 145 Cm Riwayat Hipertensi
Panggul
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

9 10 11 a b c d e f g h

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam
buruk dengan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19
Keguguran Lain lain

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI
N N
h i 12 13 14 15 16 17 1 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin

NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS
N N N N N N N
2 3 4 5 6 7 8 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kehamilan Ganda / DITANG DIRUJU
Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli ANI K

HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS
N N N N
10 11 12 13 14 15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan FEBRUARI 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 KAPLONGAN LOR 0
0 TANJUNGSARI 0
0 TANJUNGPURA 0
0 PRINGGACALA 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15

0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :KAPLONGAN
Bulan : MARET 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 KAPLONGAN LOR 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 TANJUNGSARI 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 TANJUNGPURA 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 PRINGGACALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 12 b c d e f g h i 12 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15
0
3
0
1

4
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas : KAPLONGAN
Bulan : APRIL 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KAPLONGAN LOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
2 TANJUNGSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
3 TANJUNGPURA 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
4 PRINGGACALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15
0
0
1
1

2
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan : MEI 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15

0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan : JUNI 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15

0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan : JULI 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15

0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan : AGUSTUS 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15

0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan : SEPTEMBER 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15

0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan : OKTOBER 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15

0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan : NOVEMBER 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15

0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
Bulan : DESEMBER 2023

Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan < Kelainan Bentuk
No DESA Kehamilan >5 TB < 145 Cm
Tahun Tahun 2 Tahun Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan
Riwayat Hipertensi
buruk dengan Komplikasi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

11 a b c d e f g h i 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
Malaria Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prema
engan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL
N N N N N
13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI

Kehamilan Ganda / DITANGAN

Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak LAIN LAIN
Gemelli I

BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALIN NIFAS
N N N N N N N
6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIRUJUK

15

0
DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI MATERNAL

Puskesmas :
TAHUN : 2023

Umur Ibu < 20 Umur Ibu > = 35 Jarak Kehamilan <

No DESA Tahun Kehamilan >5
Tahun 2 Tahun

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

1 2 3 4 5 6
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 1 0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 0 4 0 0 0 0 0
 Anemia <8 Mg/dl Anemia 8 - <11 Mg/dl
Kelainan Bentuk
TB < 145 Cm Panggul
TM 1 TM 3 TM 1 TM 3

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

7 8 9 10
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0
 RESIKO TINGGI
Sedang/Pernah menderita p
Kelainan Bentuk
Panggul Riwayat Hipertensi
TBC Kelaianan Jantung Ginjal Hati

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

10 11 a b c d
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis
Riwayat Kehamilan
buruk
Diabetes Mellitus Kanker Obesitas Keguguran Lain lain

NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES

e f g h i 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Penyakit Konfirmasi Positif
buruk dengan Komplikasi Dengan Komplikasi Keluarga Malaria Covid 19

MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY NAKES MASY

12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Ketuban Pecah Dini Perdarahan Pervaginam HDK Eklampsi

HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS
N N N N
1 2 3 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
 KOMPLIKASI

Pre Eklampsi Berat / PEB Ancaman Prematur Distosia Infeksi Berat

HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS
N N N N
5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kehamilan Ganda /
Kelainan Tumbuh Janin Kelainan Besar Janin Kelainan Letak
Gemelli

HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS HAMIL BERSALI NIFAS
N N N N
9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DITANGAN
LAIN LAIN DIRUJUK
I

HAMIL BERSALIN NIFAS

13 14 15
0 0 0 0 0
0 0 0 0 3
0 0 0 0 1
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 6