PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Jl. Diponegoro No. 115 Candijati, Arjasa Telp. (0331) 541160
Email : pusk37_arjasa@yahoo.co.id , arjasapkm@gmail.com
Kode Pos 68191

PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN

PROGRAM : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.

PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP

KEGIATAN : RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

KODE KEGIATAN : 1.02.02.2.02.26

KODE REKENING : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.02.02.0009

SPJ

  1. Foto Copy DPA

  2 Kwitansi

  3 Perda/Perbup

  4 Rekapitulasi Klaim

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN

Tanggal :

Nama Petugas :

NIP :

Tanda Tangan :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

( PPTK )
`
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Jl. Diponegoro No. 115 Candijati, Arjasa Telp. (0331) 541160
Email : pusk37_arjasa@yahoo.co.id , arjasapkm@gmail.com
Kode Pos 68191

Kepada :

Nomor : .......... Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Pembayaran Keuangan Kabupaten Jember
Di
JEMBER

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Pelayanan masyarakat

miskin di Rumah Sakit .............. Bulan ........... Tahun……., bersama ini kami
mohon pembayaran keuangannya sebesar Rp...................................
( ....................... ) dan selanjutnya di transfer ke rekening kami pada
BANK ............. dengan nomor rekening ..........

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Direktur Rumah Sakit