PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 RANGSANG BARAT
JL. Aby Yazid Desa Lemang Kecamatan Rangsang Barat Provinsi Riau Kode Pos. 28756
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Hari, Tanggal :
1. Nomor Pendaftaran :
2. Nama Lengkap : <<NAMA LENGKAP>>
3. Jenis Kelamin : <<JENIS KELAMIN>>
4. NISN : <<NISN>>
5. Tempat Lahir : <<TEMPAT LAHIR>>
6. Tanggal Lahir : <<TANGGAL LAHIR>>
7. NIK*) : <<NIK>>
8. Agama : <<AGAMA>>
9. Kebutuhan Khusus :
10. Alamat : <<ALAMAT>>
11. RT : <<RT>>
12. RW : <<RW>>
13. Dusun :
14. Kelurahan : <<KELURAHAN>>
15. Kecamatan : <<KECAMATAN>>
16. Kode Pos : <<KODE POS>>
17. Jenis Tinggal : <<JENIS TINGGAL>>
18. Alat Transportasi : <<ALAT TRANSPORTASI>>
19. No Telp :
20. No Handphone*) : <<NO HP>>
21. E-mail :
22. No Peserta UN :
23. Penerima KIP : <<PENERIMA KIP>>
24. No KIP : <<NO KIP>>
25. Data Ayah
a. Nama : <<NAMA AYAH>>
b. Tahun Lahir : <<TAHUN AYAH>>
c. Jenjang Pendidikan : <<JENJANG PENDIDIKAN AYAH>>
d. Pekerjaan : <<PEKERJAAN AYAH>>
e. Penghasilan : <<PENGHASILAN AYAH>>
f. Kebutuhan Khusus :
26. Data Ibu
a. Nama : <<NAMA IBU>>
b. Tahun Lahir : <<TAHUN LAHIR IBU>>
c. Jenjang Pendidikan : <<JENJANG PENDIDIKAN IBU>>
d. Pekerjaan : <<PEKERJAAN IBU>>
e. Penghasilan : <<PENGHASILAN IBU>>
f. Kebutuhan Khusus :
27. Berat Badan :
28. Tinggi Badan :
29. Jarak Rumah ke Sekolah :
30. Waktu tempuh ke Sekolah :
31. Jumlah Saudara Kandung :
Keterangan:
Formulir pendaftaran sesuai dengan data isian DAPODIKDAS. Jadi, supaya diisi dengan lengkap.
Tulis dengan huruf kapital! Panitia PPDB
*) setiap empat digit angka dipisahkan dengan garis hubung [-]
**) Coret yang tidak perlu

…………………………………………..