LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : JANUARI

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : FEBRUARI

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : MARET

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : APRIL

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : MEI

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : JUNI

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

10 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

11 LAIN-LAIN 0 0 0

12 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
13 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : AGUSTUS

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : SEPTEMBER

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : OKTOBER

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : NOVEMBER

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
 LAPORAN VALIDASI DATA HASIL TES HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN : DESEMBER

KELOMPOK UMUR
LAKI - LAKI PEREMPUAN
NO POPULASI
TOTAL
<4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml

1 LSL 0 0 0

2 WARIA 0 0 0

3 PENASUN 0 0 0

4 WBP 0 0 0

5 WPS 0 0 0

6 BUMIL 0 0

7 PASIEN IMS 0 0 0

8 PASIEN SIFILIS 0 0 0

9 PASANGAN LSL 0 0 0

10 PASANGAN WARIA 0 0 0

11 PASANGAN WPS 0 0 0

12 PELANGGAN WPS 0 0 0

13 PASIEN GO 0 0 0

14 PASANGAN ODHA HIV 0 0 0

15 LAIN-LAIN 0 0 0

16 ODHIV SKRINING TB 0 0 0
17 PASIEN TB 0 0 0
KETERANGAN :
1 Untuk mengisi Pasien TB sesuaikan dengan laporan pengelola program TB
2 Untuk mengisi BUMIL sesuaikan dengan laporan Laboraturium/Bidan dan Kegiatan ANC Terpadu
3 Untuk mengisi Pasien IMS sesuaikan dengan temuan kasus IMS ( Gonore, Servisitis/Proctitis, Herpes Genital
Kandidiasis, Ulkus Mole, Trikomoniasis, Urethritis non-GO, Suspect GO dan Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV) )
4 Untuk hasil positif mohon isi dengan format disheet terakhir
5 Lain-lain sama dengan pasien umum
LAPORAN SURVEILANS HIV TAHUN 2023

PUSKESMAS : ______________________________
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

KODE NAMA
No. NIK NAMA PENDERITA
PENDERITA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 DESA/KELURAHAN DAN
KAB/KOTA Tanggal Lahir Umur
PROPINSI KECAMATAN
PENDERITA (TT/BB/TTTT) (Tahun)
PENDERITA
 Jenis
Kelamin Pekerjaan Kewarganegaraan Faktor Risiko
(L/P)
 Tanggal
Tahun Bulan Tahun Keadaan Saat
Diagnosa
Pelaporan Pelaporan Diagnosa Laporan Dibuat
(TT/BB/TTTT)
 Cito Megalo Virus
Histoplasmosis
Herpes Zooster
Sarkoma Kaposi
Progresif Multifokal
Lekoencefalopati
Infeksi Oportunistik

Encephalopaty
Kriptosporodiosis
Herpes Simplex
Pnemonia yang
mengancam jiwa dan
berulang
Dermatitis
Koksidiomikosis
Kandidiasis
Wasting syndrome
Diare kronis
Toxoplasmosis
TBC

Meninggal
Tanggal
Limfadenopati Generalisata
Pneumocystis Carinii/PCP)
Persisten Pnemonia

Status
Apakah Pernah Keterangan Status
Stadium (HIV atau
Dilaporkan POCI Kehamilan
AIDS)
 Sudah Mendapat
Sudah OAT
Memulai ARV (Jika ada
IO TBC)