PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBASEN
Jl. Raya PUK Kebasen Kode Pos 53172
Telp. (0281) 7773676 e-mail : puskeskebasen@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEBASEN
Nomor : ...........................................

TENTANG
..................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG ESA

KEPALA PUSKESMAS KEBASEN,
Menimbang : a. .......................................................................

b. ........................................................................

Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5584) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3 Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
 Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 316) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun
2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
317);
6 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022
tentang Organissi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
156);
7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 1207);
8 Peraturan Bupati Banyumas Nomor 117 Tahun 2021 tentang Pola Tata
Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG .........................................................................................................
...........................................................................................................................
..............
KESATU : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................
KEDUA : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................
KETIGA : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................
KEEMPAT : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................
KELIMA : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................
KEENAM : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................
KETUJUH : Segala biaya yang timbul diakibatkan dari ditetapkannya surat keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja BLUD Puskesmas
Kebasen atau anggaran lain sesuai ketentuan peraturan perundangan yang
berlaku;
KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan ada
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kebasen
pada tanggal : ..................................

KEPALA PUSKESMAS kEBASEN

MUHAMAD AMIR FUAD