INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas UPTD Puskesmas Panyileukan
2. No. Register P3273110204

3. Tanggal Pendirian 17-10-2014

4. Alamat Jl. Panyileukan Raya Blok A-4

5. Kecamatan Panyileukan

6. Kabupaten/Kota Bandung

7. Provinsi Jawa Barat

8. No. Telepon 08135777270
Puskesmas dan No
Telepon Whatsapp
9. No. Faksimili -

10 Alamat e-mail dan

. website panyileukanceria@gmail.com

II. DATA UMUM

II.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Izin Berusaha (NIB) 2809220040634
2. Tanggal terbit NIB 28 September 2022

3. Nomor Sertifikat Standar 440/Kep.919-DINKES/2018

4. Tanggal terbit Sertifikat
20 Juli 2018
Standar
Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wil
ayah kerja:
1.Puskesmas Kawasaan Perk
otaan .
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap

II.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas tidak dekat kaki gunung 1

2. yang rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2. Tidak
 Puskesmas tidak dekat anak sunga 1
i, sungai atau badan air yang dapat
3. mengikis pondasi 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak di atas atau dekat 1

4. dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak di daerah rawan ts 1

5. unami 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak di daerah rawan ba 1

6. njir 1. Ya 2. Tidak

1
7. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas tidak di daerah rawan ba 1
8. dai 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas mudah dijangkau oleh m 1

9. asyarakat 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas memiliki akses tran 1

10. 1. Ya 2. Tidak
sportasi
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, 1. Ya 2. Tidak
11
rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area se 1
1. Ya 2. Tidak
kitar Saluran Udara Tegangan Ting
12 gi (SUTT) dan Saluran Udara
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

II.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Tata letak ruang pelayanan pada bang 1
unan Puskesmas diatur berdasarkan z
ona privasi kegiatan dan zona infeksiu 1. Ya 2. Tidak
s atau zona
noninfeksius serta zona pelayanan
2. Pencahayaan dan penghawaan Puskes 1
mas nyaman dan aman di semua bagi
an 1. Ya 2. Tidak

3. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 1

(dua koma empat) meter, rapi dan bers 1. Ya 2. Tidak
ih
4. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 1
2,8 (dua koma delapan) 1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih
5. Bila antar bangunan/ruangan di dalam 1
Puskesmas menggunakan
1. Ya 2. Tidak
RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
(tujuh derajat)

6. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, 1

bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak

7. Lambang Puskesmas dalam kondisi bai 1

k, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

8. Lambang Puskesmas diletakkan di depa 1

n bangunan yang mudah terlihat dari ja
rak jauh 1. Ya 2. Tidak

9. Papan nama Puskesmas dalam 1

1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Posisi bangunan terpisah dari banguna 1. Ya 2. Tidak 1
n lain
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, taha 1. Ya 2. Tidak 1
n lama, dalam kondisi baik, rapi dan ber
sih
Langit-langit Puskesmas kuat, berw 1. Ya 2. Tidak 1
arna terang, dan dalam kondisi baik, ra
pi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, 1. Ya 2. Tidak 1
tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.

Dinding KM/WC Puskesmas kedap ai 1

r, dilapisi keramik minimal setinggi 15
14. 1. Ya 2. Tidak
0 (seratus lima puluh) cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
 Dinding laboratorium Puskesmas taha 1
15. n bahan kimia, tidak berpori, dan dala 1. Ya 2. Tidak
m kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, keda 1
p air, permukaan rata, tidak licin, bew
16. arna terang, dan dalam kondisi baik, r 1. Ya 2. Tidak
api dan bersih.

Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan 1

yang tidak licin, air buangan tidak me
17. nggenang, dan dalam kondisi baik, ra 1. Ya 2. Tidak
pi dan bersih

Lebar bukaan pintu utama 2

18. Puskesmas minimal 120 (seratus dua 1. Ya 2. Tidak

puluh) cm dan dalam kondisi baik, ra
pi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat daru 2
rat Puskesmas minimal 120 (seratus d
19. ua puluh) cm dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar d 1. Ya 2. Tidak 1
an lebar daun pintu minimal 90 (semb
ilan puluh) cm serta mudah untuk di
buka dan ditutup serta dalam kondisi
baik, rapi, bersih

Material pintu untuk KM/WC kedap a 1. Ya 2. Tidak 1

ir
Mempunyai KM/WC untuk penyanda 1. Ya 2. Tidak 2
ng disabilitas dilengkapi dengan hand
rail yang memiliki posisi dan ketinggia
n disesuaikan dengan pengguna kursi
roda dan penyandang disabilitas lain
dan simbol penyandang disabilitas dal
am kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/terg 1. Ya 2. Tidak 1
enang air saat hujan, dalam kondisi b
aik, rapi dan bersih.

Tersedia drainase yang baik sehingga 1. Ya 2. Tidak 1

tidak membuat banjir saat hujan turu
n.
Tersedia drainase yang baik sehingga 1. Ya 2. Tidak 1
tidak membuat banjir saat hujan turu
n.
Tersedia drainase yang baik sehingga 1. Ya 2. Tidak 1
tidak membuat banjir saat hujan turu
n.

Kursi ruang tunggu cukup/memadai 1

untuk jumlah pasien yang datang, tid
ak sempit dan tidak menganggu alur
25. 1. Ya 2. Tidak
pelayanan/koridor serta rapi dan ber
sih
 Meubelair Puskesmas dalam kondisi b 1
26. aik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

Terdapat tempat poster penyuluhan y 1

27. ang tertata rapi dan bersih di bangun 1. Ya 2. Tidak
an Puskesmas

Terdapat tempat khusus pemasangan 1

spanduk edukasi kesehatan yang rapi
28. 1. Ya 2. Tidak
dan di halaman Puskesmas

29. Terdapat taman obat yang tertata rapi 1. Ya 2. Tidak 2

di area Puskesmas
30 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1

31 Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KI 1. Ya 2. Tidak 2

R) pada setiap ruangan Puskesmas ya
ng telah diisi lengkap

Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak 1

b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak 1

32
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak 1

Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam 1. Ya 2. Tidak 1
Medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak 1

c. Ruang Tindakan dan Gawat 1. Ya 2. Tidak 1

Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi 1. Ya 2. Tidak 1

Pada Puskesmas rawat inap terpisah j 1. Ya 2. Tidak

adi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2. Tidak

2) Ruang kesehatan anak dan imunisa 1. Ya 2. Tidak
si*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak 1

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak 1

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1. Ya 2. Tidak 1

Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang Farmasi meliputi fungsi sbb: 1. Ya 2. Tidak 1

1) Ruang penerimaan resep

2) Ruang pelayanan resep dan peracik 1. Ya 2. Tidak 1
an
3) Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak 1

4) Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak 1

5) Ruang penyimpanan obat dan BM 1. Ya 2. Tidak 1

HP
 6) Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak 1

i. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak 2

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak 1

k. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak 1

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak 2

34. Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak 1

b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak 1

c. Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak 1

d. Ruang Cuci Linen 1. Ya 2. Tidak 2

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1. Ya 2. Tidak 2

(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ya 2. Tidak 2

g. Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak 1

h. Kamar mandi/WC Pasien/pengunju 1. Ya 2. Tidak 1

ng (terpisah laki-laki dan perempuan
di kondisikan untuk dapat digunakan
oleh penyandang disabilitas dan lansi
a)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak 2

j. Parkir kendaraan roda 2 (dua) 1. Ya 2. Tidak 1

k. Parkir Kendaraan Roda 4 (empat) 1. Ya 2. Tidak 1

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ya 2. Tidak 2

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ya 2. Tidak 1

n. Ruang Lainnya (selain yang tertulis 1. Ya 2. Tidak

diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawa 1. Ya 2. Tidak
t inap

PRASARANA PUSKESMAS
II.D

1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pa 1

da ruangan, minimal 15 % (lima bela
1. Ya 2. Tidak
s persen) dari luas lantai
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pad 1
a ruang farmasi yang terawat dan ber
sih 1. Ya 2. Tidak

Terdapat pendingin ruangan/AC pad 1

a ruang tindakan yang terawat dan b 1. Ya 2. Tidak
ersih
 Terdapat pendingin ruangan/AC pad
a ruang persalinan yang terawat dan
1. Ya 2. Tidak
bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1

ruang laboratorium yang 1. Ya 2. Tidak
terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriks 1
aan, penempatan kipas angin/AC me
mbuat arah aliran udara bergerak da 1. Ya 2. Tidak
ri petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriks 1
aan membuat nyaman dan aman pa
sien dan petugas 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas serta dalam kondisi baik, r
api dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak peng 1

ap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak

Udara di dalam Puskesmas tidak berb 1

au 1. Ya 2. Tidak

2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan 1
1. Ya 2. Tidak
Puskesmas terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, 1. Ya 2. Tidak
Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor

rmempunyai tingkat pencahayaan rat

a-rata 200 (dua ratus) Lux

Ruang Tindakan, Ruang Laboratoriu 1

m, Ruang Gadar; rmempunyai tingka
1. Ya 2. Tidak
t pencahayaan
rata-rata 300 (tiga ratus) Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, G 1
udang Umum, Dapur & Pantry; mem
1. Ya 2. Tidak
punyai tingkat pencahayaan
rata-rata 100 (seratus) Lux
3.
SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan s
anitasi di Puskesmas dalam keadaan
baik dan bersih serta mengalir 24 (du
1. Ya 2. Tidak
a puluh empat) jam

Sumber Air Bersih 1. PDAM

(dapat diisi lebih dari 1 (satu) pilihan) 2. Sumur Pompa
Listrik/SPT
3. Sumur Gali
4. Tadah Hujan
5. Air permukaan
6. Lainnya……………
…………
Saluran air limbah kedap air, bersih
dari sampah dan dilengkapi penutup
dengan bak kontrol untuk menjaga, k 1. Ya 2. Tidak
emiringan saluran minimal 1% (satu
persen)

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2
1. Ya 2. Tidak
(dua) buah per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sa
mpah infeksius, benda tajam, dan sa
mpah noninfeksius 1. Ya 2. Tidak

Terdapat tempat penampungan 1. Ya 2. Tidak

sementara (TPS) limbah B3 Puskesm

as dengan kapasitas yang cukup dala
m kondisi baik, rapi dan bersih, dan
berizin

Tersedia wastafel pada ruang persali

nan, ruang pemeriksaan umum, rua
ng gigi dan mulut ruang farmasi, rua
ng laboratorium, toilet pengunjung, s 1. Ya 2. Tidak
putum booth dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kai

n untuk mengeringkan tangan di dek 1. Ya 2. Tidak
at wastafel

Tersedia handrub di ruang rawat inap

dan pasca persalinan, koridor Puskes
mas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
 Tersedia septic tank yang tersambung
ke IPAL. Jika dengan resapan maka h
arus secara rutin dilakukan penyedot 1. Ya 2. Tidak
an
4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama 1. PLN

Puskesmas 2. Tenaga
Surya/Solarsel
3. Genset
4. Tenaga Angin/Bayu
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik 1. Genset
cadangan/darurat 2. Tenaga
Surya/Solarsel
3. Tenaga Angin
4. Tenaga air
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA

Listrik tersedia 24 (dua puluh empat) j

am dalam sehari 1. Ya 2. Tidak

Ketersediaan listrik mencukupi untuk

kebutuhan pelayanan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadanga
n/darurat minimal 75% (tujuh puluh
lima persen) dari daya listrik normal
1. Ya 2. Tidak

Peletakan/penataan kabel listrik Pus

kesmas dalam kondisi yang aman, ba
ik dan rapi. 1. Ya 2. Tidak

5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel
Puskesmas 1. Ada 2. Tidak

b. Tersedia telepon seluler khusus

1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia jaringan internet
berfungsi 1. Ada 2. Tidak
 d. Pemanggilan pasien terdengar d
engan jelas di area ruang tungg
1. Ya 2. Tidak
u

6. SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis Puskesmas di cat
warna putih dan dalam kondisi baik 1. Ya 2. Tidak
dan bersih

Saat digunakan tabung gas medis ha

rus menggunakan pengaman seperti
troli tabung atau dirantai dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung

harus menggunakan tutup p
elindung/katup yang dipasang erat da 1. Ya 2. Tidak
n dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem 1.Ada 2. Tidak
proteksi petir terstandar
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat
Pemadam Api Ringan (APAR) dalam ko 1. Ya 2. Tidak
ndisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 (dua) kg, terpasa
ng minimal satu buah untuk setiap 15
1. Ya 2. Tidak
(lima belas) m2 dalam kondisi baik, rap
i dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak

SISTEM PENGENDALIAN
9.
KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
lebih dari 55 (lima puluh lima) dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dal
am bangunan puskesmas tidak lebih
dari 45 (empat puluh lima) dBA 1. Ya 2. Tidak

SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL

10. DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Ke
miring-an<600, Lebar Pijakan≥120 c
m; Tinggi Handrail (65-80) cm; dan P 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai
anjang Handrail>30 cm dari batas ta
ngga, ujung berbelok sesuai ketentua
n
 b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbali
k Arah, atau Kearah Pintu, maka: Su
dut Kemiringan Pijakan (≤70 dan panj
ang mendatar Ram Maksimal (9m), L 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai
ebar Pijakan Minimal 120 (seratus du
a puluh) cm, Lebar Bordes minimal 1
80 (seratus delapan puluh) cm (Bila d
i lantai atas untuk pelayanan), sesuai
ketentuan
PUSKESMAS KELILING DAN
11
AMBULANS
a.Kendaraan Puskesmas Keliling (Rod
a 4/ 4WD/ Perahu Berm 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai
otor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit
Kendaraan Ambulans ( Roda 4 / 4WD
/ Perahu Bermotor /Lainnya:………… 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai
………… Unit

II.E. PERALATAN PUSKESMAS

1 1.Ada, Lengkap
Set Pemeriksaan Umum 2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
2
Set Tindakan Medis/Gawat 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
Darurat Tidak ada
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap
1. Ada, Lengkap
Set Pemeriksaan Kesehatan
4. 2. Ada, Tidak Lengkap
Anak 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Kegawatan Maternal dan
10. 2. Ada, Tidak Lengkap
Neonatal 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Perawatan Pasca
11. 2. Ada, Tidak Lengkap
Persalinan 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Kesehatan Gigi dan 2. Ada, Tidak Lengkap
13.
Mulut 3. Tidak ada

Set Komunikasi, Informasi dan E 1. Ada, Lengkap

14. dukasi (KIE) berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set ASI 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Laboratorium 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Farmasi 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Rawat Inap* 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Sterilisasi 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Puskesmas Keliling 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
1.Ada, Lengkap
Kit Keperawatan Kesehatan 2.Ada, Tidak Lengkap
Masyarakat 3.Tidak ada
1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
Kit Imunisasi (Vaccine carrier) 3.Tidak ada
Kit UKS 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Kit UKGS 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Kit Bidan 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
 Kit Posyandu 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Kit Sanitarian 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Kit Kesehatan Lansia/Kit 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
Posbindu PTM
3.Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan 1.Ada, Lengkap
Intervensi Dini Tumbuh 2.Ada, Tidak Lengkap
Kembang (SDIDTK) 3.Tidak ada
Alat kesehatan Puskesmas terkali
brasi sesuai peraturan satu tahun 1. Ya 2. Tidak
sekali

Puskesmas menggunakan alat ke 1. Ya 2. Tidak

sehatan yang mempunyai izin eda
r.

Keterangan: *) Untuk Pus

kesmas rawat inap

II.F STRUKTUR ORGANISASI SDM DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Puskesmas memiliki bagan struktur organis
asi meliputi paling sedikit kepala Puskesma
s, kepala tata usaha, dan penanggung jawab
1. Ya 2. Tidak
upaya/kegiatan
Puskesmas sesuai dengan kategori
Puskesmas

2. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Keseh
atan Masyarakat (SK
M)
4. Lain-lain………………
………
Kepala tata usaha Sebutkan latar
kang pendidikannya: ……
…..
2. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PPPK NON PNS PENSI T
TENAGA DAN NS PTT LAIN- UN O
STATUS DAERA LAIN TAHU T
KEPEGAWAIA H N A
N DEPA L
N

1 2 3 4 5 6 7 8 9

a. Dokter

b. Dokter spesiali
s di bidan
g layanan prim
er

c. Dokter Gigi

d. Perawat

e. Bidan
Tenaga promos
i kesehatan
dan ilmu
perilaku dan/a
tau kelompok t
enaga kesehata
n masyarakat l
ainnya

Tenaga sanitas
i lingkungan
Nutrisionis

Apoteker

Tenaga teknis
kefarmasian
Ahli teknologi l
aboratorium m
edik
Tenaga sistem
informasi kese
hatan
Tenaga admini
strasi keuanga
n
Tenaga ketatau
sahaa n

Pekarya

Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga kese
hatan tradision
al
2) …………