Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEBON


Jalan Slamet No.5, Kel. Tebon, Barat, Magetan Kode Pos 63393
Telepon. (0351) 869236 E-mail : tebon.pusk@gmail.com

Nama Pasien : .................................................... L/P


Tanggal Lahir : .................................................... Usia : ......
No. RM : ....................................................
Ruangan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Tindakan : ....................................................

OBAT YANG
NO DOSIS WAKTU TANDA VITAL
DIBERIKAN

KU TENSI NADI RR SH SPO2


‘5
MENIT
’10
MENIT
’15
MENIT
’20
MENIT
’45
JAM SELESAI TINDAKAN
MENIT

Barat, ......................................
DOKTER PELAKSANA TINDAKAN

( .................................................. ) ( .................................................. )

Anda mungkin juga menyukai